Asuhan Kebidanan pada Ibu Hamil dengan DMG (Diabetes Mellitus Gestasional)

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Menurut penelitian epidemiologi tahun delapan puluhan di berbagai kota di Indonesia, prevalensi diabetes berkisar antara 1,5 s.d. 2,3%. Hasil penelitian epidemiologis berikutnya tahun 1993 di Jakarta membuktikan adanya peningkatan prevalensi DM dari 1,7% pada tahun 1982 menjadi 5,7% pada tahun 1993, kemudian pada tahun 2001 di Depok, daerah sub-urban di selatan Jakarta, menjadi 12,8% (Sastro Asmoro, 2009).

Penelitian terakhir oleh Litbang Depkes di seluruh provinsi Indonesia yang hasilnya dikeluarkan bulan Desember 2008 menunjukkan bahwa prevalensi DM secara nasional tahun 2007 adalah 5,7 % (1,5 % terdiri dari pasien diabetes yang sudah terdiagnosis sebelumnya, sedangkan sisanya 4,2% baru ketahuan diabetes saat penelitian) (Soegondo S., 2009).

Diabetes “gestasional” mengisyaratkan bahwa gangguan ini dipicu oleh kehamilan yang merupakan akibat dari perubahan-perubahan fisiologis berlebihan pada metabolisme glukosa. Penjelasan lainnya adalah bahwa diabetes gestasional adalah diabetes awitan-dewasa atau tipe 2 yang terungkap atau muncul selama kehamilan (Cunningham FG, 2005).

Prevalensi Diabetes Melitus Gestasional (DMG) merupakan gambaran dari prevalensi DM Tipe 2 di masyarakat. Di mana terdapat beberapa faktor risiko DMG antara lain umur ibu, obesitas, dan riwayat keluarga diabetes (Assiamira Ferrara, 2000). Saat ini di US, 21 juta penduduk (7% dari total penduduk) telah terdiagnosa diabetes. Sedangkan 6 juta penduduk lainnya mungkin belum terdiagnosa. Diperkirakan 3-10% dari kehamilan di US merupakan penderita DM, yang mana 90% adalah DMG dan 8% adalah diabetes sebelum hamil (Moore,2010).

Pada penelitian yang dilakukan The Framingham offsprings Study tentang Parenteral Transmission of Type 2 Diabetes didapatkan keturunan dengan ibu diabetes mempunyai risiko 2,5-3,5 kali untuk menderita diabetes dibandingkan tanpa orang tua diabetes, bila kedua orang tua penyandang diabetes mempunyai risiko 3-6 kali menderita diabetes pada keturunannya dibandingkan tanpa kedua orang tua penyandang diabetes (Sylvawani, 2009).

Pada suatu studi analisis cross-sectional, riwayat keluarga diabetes mellitus tipe 2 mempunyai hubungan dengan resistensi insulin (Heart, 2010). Dimana beberapa gen diduga sebagai penyebab resistensi insulin, obesitas dan sekresi insulin. Salah satu gen yang terlibat pada resistensi insulin, adipogenesis dan DM tipe 2 adalah gen peroxisome proliferator activated reseptor (PPAR), gen tersebut merupakan faktor transkripsi yang terlibat pada adipogenesis, pengaturan ekspresi gen adipose dan metabolisme glukosa (Sylvawani, 2009).

Darvey dan Hamblin (2001) mengidentifikasi beberapa wanita berisiko tinggi menderita diabetes gestasional yaitu ibu yang memiliki faktor risiko berikut ini : 1) usia ibu >25 tahun, 2) DM terjadi pada kerabat tingkat pertama, 3) risiko tinggi yang diturunkan melalui ras, mis., Asia-India, Timur Tengah, Afro-karibia, dan 4) BMI >27 kg/m² (Fraser, 2009). Disebutkan juga dalam Buku Ajar Asuhan Kebidanan, diabetes patut dicurigai pada kasus yang mempunyai ciri gemuk, riwayat keluarga diabetes, riwayat melahirkan bayi > 4 kg, riwayat lahir mati, dan abortus berulang (Wiknjosastro, 2009).

Penapisan diabetes mellitus gestasional harus dilakukan terhadap setiap wanita hamil. Panduan yang digunakan dapat diambil dari ADA ( American Diabetes Association) dan hasil Konferensi Lokakarya Internasional Keempat tentang Diabetes Kehamilan. Setiap bidan harus memahami panduan yang digunakan untuk penapisan dan pengkajian laboratorium di lahan klinik. Adapun metode yang digunakan, penapisan awal diabetes kehamilan dimulai pada kunjungan pertama berupa pengkajian riwayat (Varney, 2006).

Beberapa penilaian terhadap faktor risiko dan penyempurnaan dalam penatalaksanaan wanita diabetik dengan janin atau bayinya tetap diusahakan, sehingga harapannya adalah kejadian diabetes dapat terdeteksi sejak awal pada semua kehamilan dan mendapatkan penatalaksanaan yang sesuai, untuk mencegah komplikasi yang mungkin terjadi.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Penulis mampu melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu dengan diabetes melitus gestasioanl menggunakan pola pikir ilmiah melalui pendekatan manajemen kebidanan menurut Varney serta mendokumentasikan asuhan kebidanan menggunakan SOAP.

1.2.2 Tujuan Khusus

Dalam memberikan asuhan kebidanan penulis diharapkan mampu :

1. melakukan pengkajian (data subyektif dan obyektif)

2. interpretasi data dasar (mengidentifikasi diagnosa dan masalah aktual)

3. mengidentifikasi diagnosa dan masalah potensial

4. mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera

5. mengembangkan rencana asuhan kebidanan

6. melaksanakan rencana asuhan kebidanan

7. mengevaluasi asuhan kebidanan yang telah diberikan

8. mendokumentasikan asuhan kebidanan menggunakan SOAP

1.3 Pelaksanaan

Pelaksanaan praktik profesi tanggal 21 Desember 2013 sampai dengan 11 Januari 2014 di Poli Hamil I RSUD Dr. Soetomo Surabaya.

1.4 Sistematika Penulisan

BAB 1 PENDAHULUAN

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

BAB 3 TINJAUAN KASUS

BAB 4 PEMBAHASAN

BAB 5 PENUTUP

DAFTAR PUSTAKA

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Diabetes Mellitus Gestasional

2.1.1 Pengertian Diabetes Mellitus Gestasional

Diabetes mellitus gestasional didefinisikan sebagai intoleransi karbohidrat dengan keparahan bervariasi dan awitan atau pertama kali diketahui saat hamil (Cunningham FG, 2005).

Diabetes mellitus gestasional adalah kenaikan glukosa darah hanya muncul saat kehamilan (Manuaba IBG, 2007).

Diabetes mellitus gestasional didefinisikan sebagai intoleransi karbohidrat yang menyebabkan hiperglikemia dengan berbagai tingkat keparahan, yang awitannya dimulai atau diketahui selama kehamilan (WHO 1999 dalam Fraser DM, 2009).

2.1.2 Fisiologi Diabetes Mellitus Gestasional

Fisiologi diabetes mellitus gestasional dalam Buku Ajar Asuhan Kebidanan, Helen Varney (2006) yaitu diabetes terjadi karena produksi insulin tidak ada atau tidak cukup. Insulin adalah hormon yang diproduksi oleh sel beta pulau Langerhans di dalam pankreas. Fungsi insulin adalah mengangkut glukosa ke dalam sel. Keberadaan sel bergantung pada jumlah glukosa yang masuk, yang kemudian diubah menjadi energi. Pada diabetes, tidak terjadi kekurangan glukosa di dalam darah, melainkan glukosa tak dapat diangkut ke dalam sel tanpa persediaan insulin yang cukup. Keadaan ini pada akhirnya akan mengakibatkan hiperglikemia.

Pada diabetes Tipe I klasik, insulin tidak ada. Akibatnya, sel harus memetabolisasi lemak dan protein untuk dijadikan sumber energi. Salah satu hasil pemecahannya adalah keton, yang bersifat asam, yang kemudian memerlukan pergerakan dapar untuk menetralkannya. Sekali waktu, pada saat asidosis sudah menjalar ke seluruh tubuh, pasien akan mengalami koma, yang pada akhirnya dapat menyebabkan kematian.

Pada diabetes Tipe II, insulin diproduksi, tetapi sel resisten terhadap insulin, sehingga dibutuhkan sekresi insulin dalam jumlah lebih besar. Pada akhirnya, pankreas tidak mampu memenuhi peningkatan kebutuhan insulin dan terjadilah hiperglikemia. Keracunan keton merupakan hal yang tidak lazim pada diabetes TipeII.

Gambar 2.1 Proses terjadinya Diabetes Mellitus Tipe 2

Diabetes kehamilan sama dengan diabetes Tipe II, dalam hal bahwa ada persediaan insulin. Akan tetapi, perubahan hormon selama kehamilan akan mengubah kemampuan toleransi tubuh terhadap insulin. Pada kehamilan dini (sebelum usia 20 minggu), sel-sel sangat responsif terhadap insulin, dan kadar glukosa di dalam darah kemungkinan akan lebih rendah dari biasanya. Hal ini juga yang menjadi alasan beberapa wanita hamil mengalami mual dan muntah jika tidak ada asupan makanan selama kurun waktu yang lama, misalnya sepanjang malam.

Seiring perkembangan plasenta, produksi hormon kehamilan akan meningkat, terutama HPL (Human Placenta Lactogen). Peningkatan HPL akan meningkatkan resistensi sel terhadap insulin sehingga muncul kondisi diabetes. Pada kebanyakan wanita, pankreas mampu memenuhi peningkatan kebutuhan insulin ini. Akan tetapi, ketika pankreas tidak lagi sanggup memproduksi insulin, terjadilah hiperglikemia. Efek puncak HPL terjadi pada usia kehamilan sekitar 26 hingga 28 minggu. Waktu tersebut merupakan saat yang tepat untuk melakukan penapisan.

Hiperglikemia menimbulkan banyak efek merugikan pada kehamilan. Untuk diabetes Tipe I dan II, dengan kontrol glikemia yang jarang, peningkatan kadar keton dan glukosa terbukti bersifat teratogenik sehingga mengakibatkan anomali kongenital, seperti defek jantung, defek sistem saraf pusat, sindrom penurunan kaudal (caudal regression syndrome). Angka aborsi spontan dan lahir mati juga meningkat. Kematian pembuluh darah pada diabetes Tipe I menyebabkan penurunan aliran darah ke uterus dan plasenta sehingga meningkatkan insufisiensi uteroplasenta, yang mengakibatkan IUGR dan efek-efek lain. Pada sejumlah besar wanita juga, ditemukan hipertensi dan preeklamsia.

Pada wanita hamil, karena kebutuhan insulin meningkat, hiperglikemia juga meningkat. Insulin adalah hormon yang sama persis dengan hormon pertumbuhan manusia (human growth hormone, HGH). Glukosa darah ibu yang meningkat akan disalurkan ke janin melalui plasenta. Janin memang tidak menderita diabetes, tetapi harus meningkatkan produksi insulinnya guna memetabilisasi glukosa yang ada. Akibatnya peningkatan kadar insulin dan glukosa, terjadilah pertumbuhan fisik yang dramatis, yang menghasilkan bayi besar (makrosomia). Makrosomia disebabkan oleh hyperplasia, peningkatan jumlah sel, hipertrofi, dan terbukti meningkatkan kemungkinan obesitas pada masa kanak-kanak dan dewasa sekaligus meningkatkan risiko diabetes di kemudian hari. Makrosomia dianggap sebagai komplikasi pada periode intrapartum, menempatkan janin dan ibu pada risiko persalinan yang lama, distosia bahu, dan pelahiran operatif.

2.1.3 Penapisan Diabetes Mellitus Gestasional

Penapisan diabetes mellitus gestasional harus dilakukan terhadap setiap wanita hamil. Panduan yang digunakan dapat diambil dari ADA ( American Diabetes Association) dan hasil Konferensi Lokakarya Internasional Keempat tentang Diabetes Kehamilan. Setiap bidan harus memahami panduan yang digunakan untuk penapisan dan pengkajian laboratorium di lahan klinik. Adapun metode yang digunakan, penapisan awal diabetes kehamilan dimulai pada kunjungan pertama berupa pengkajian riwayat (Varney, 2006).

Menurut ADA, penapisan laboratorium tidak perlu dilakukan pada wanita hamil yang diidentifikasi tanpa faktor risiko. Wanita yang termasuk dalam kelompok ini memiiki semua kriteria berikut : 1) umur kurang dari 25 tahun, 2)berat badan normal sebelum hamil, 3) lahir dalam kelompok etnis dengan angka prevalensi GDM rendah (orang Amerika kulit putih dan Eropa Barat), 4) tidak ada riwayat diabetes pada kerabat tingkat pertama, 5) tidak ada riwayat intoleransi glukosa, dan 6) tidak ada riwayat hasil akhir kehamilan yang buruk (Helen Varney, 2006).

Darvey dan Hamblin (2001) mengidentifikasi beberapa wanita berisiko tinggi menderita diabetes gestasional yaitu ibu yang memiliki faktor risiko berikut ini : 1) usia ibu >25 tahun, 2) DM terjadi pada kerabat tingkat pertama, 3) risiko tinggi yang diturunkan melalui ras, mis., Asia-India, Timur Tengah, Afro-karibia, dan 4) BMI >27 kg/m² (Fraser, 2009).

Dalam buku Pengantar Kuliah Obstetri, Manuaba (2007), dugaan ibu hamil dengan diabetes mellitus adalah : 1) riwayat keluarga, 2) sering mengalami abortus tanpa sebab yang jelas, 3) persalinan sulit dengan janin besar, 4) kematian janin intrauterine, 5) intrautery growth retardation, 6) prematuritas, dan 7) terdapat kelainan kongenital bayi.

Tabel 2.1 Fourth International Workshop-Conference on Gestasional Diabetes

Strategi penapisan yang Dianjurkan Berdasarkan Penilaian Risiko

Untuk Mendeteksi Diabetes Gestasional (DMG)

No.	Kelompok Risiko	Faktor Risiko/karakteristik	Pemeriksaan
1.	Risiko rendah	1. Berasal dari kelompok etnik yang prevalensi diabetes gestasionalnya rendah 2. Tidak ada anggota keluarga dekat yang mengidap diabetes 3. Usia kurang dari 25 tahun 4. Berat sebelum hamil normal 5. Tidak ada riwayat kelainan metabolisme glukosa 6. Tidak memiliki riwayat obstetri yang buruk	Glukosa darah tidak diperlukan secara rutin
2.	Risiko rata-rata	1. Wanita keturunan Hispanik, Afrika, pribumi Amerika, Asia Selatan atau Timur	Glukosa darah pada minggu ke 24-28
3.	Risiko tinggi	1. Wanita yang jelas kegemukan 2. Jelas memiliki riwayat diabetes pada anggota keluarga 3. Riwayat diabetes gestasional 4. Glukosuria	Glukosa darah segera mungkin (saat pertama kali datang ANC). Apabila DM tidak terdiagnosis, pemeriksaan glukosa darah harus diulang pada minggu ke 24-28 atau setiap saat pasien memperlihatkan gejala/ tanda yang mengarah ke hiperglikemia

Dari Metzger dan Coustan (1998) dalam Cunningham FG, 2005.

Body Mass Indeks (BMI) adalah quetelet’s index, yang telah dipakai secara luas, yaitu berat badan (kg) dibagi kuadrat tinggi badan (m²) (Narendra, 2008). Menurut Supariasa (2001), di Indonesia istilah Body Mass Indeks (BMI) diterjemahkan menjadi Indeks Massa Tubuh (IMT). IMT merupakan alat yang sederhana untuk memantau status gizi orang dewasa khususnya yang berkaitan dengan kelebihan dan kekurangan berat badan.

Rumus BMI/IMT = berat badan (kg) : (tinggi badan(m) x tinggi badan(m))

Tabel 2. 2 Rekomendasi penambahan berat badan selama kehamilan berdasarkan Indeks Masa Tubuh (IMT)

Kategori	IMT	Rekomen-dasi ( kg )	Penambahan BB pada trimester I	Penambahan BB pada trimester II
Rendah	< 19,8	12,5 -18	2,3	0,49
Normal	19,8 – 26	11,5 – 16	1,6	0,44
Tinggi	26 – 29	7 - 11,5	0,9	0,3
Obesitas	>29	< 7
Gemelli		16 – 20,5

Di kutip dari Cunningham , 2005

Tabel 2.3 Klasifikasi BMI menurut WHO Juni 2012

BMI	Classification
< 18,5	Underweight
18,5 – 24,9	Normal Weight
25,0 – 29,9	Overweight
30,0 – 34,9	Class I Obesity
35,0 – 39,9	Class II Obesity
< 40,0	Class III Obesity

2.1.4 Klasifikasi

White (1965) dalam Manuaba (2007) membagi diabetes berdasarkan kemungkinan komplikasi ibu hamil dengan diabetes mellitus. Pembagian berdasarkan fungsional diabetes melitus gestasional adalah :

2.1.4.1 D.M.Gestasional

1) Kelas A.1 : masih dalam batas normal dan dapat dikendalikan dengan diet

2) Kelas A.2 : hiperglikemia pada saat puasa dan post prandial. Terapi memerlukan insulin.

Tabel 2.3 Klasifikasi diabetes mellitus gestasional

Kelas	Onset	Glukosa Puasa dalam Plasma	2 jam Posprandial dalam plasma	Terapi
A.1	Gestasi	<105 mg/dl	<120 mg/dl	Diet
A.2	Gestasi	>105 mg/dl	>120 mg/dl	Diet & Insulin

2.1.4.2 Prakonsepsi dan D.M.

1) Tanpa komplikasi : DM Tipe I dan DM Tipe II

2) Disertai komplikasi dalam bentuk : retinopati, nefropati, neuropati autonomik, dan penyakit jantung koroner.

2.1.5 Diagnosis Diabetes Mellitus Gestasional

Skrining awal diabates mellitus gestasional adalah dengan cara melakukan pemeriksaan beban 50 g glukosa pada kehamilan 24-28 minggu. Untuk tes ini pasien tidak perlu puasa.

Kadar glukosa serum atau plasma yang normal harus kurang dari 130 mg per dl (7,2 mmol per l) atau kurang dari 140 mg per dl (7,8 mmol per l). Dengan memakai nilai 130mg per dl atau lebih akan meningkatkan sensitivitas tes sekitar 80-90%, tetapi menurunkan spesivitasnya di banding bila dipakai nilai 140 mg per dl atau lebih.

Apabila yang dipakai hanya nilai 130 mg per dl, ha ini akan menigkatkan terdeteksinya kasus diabetes militus gestasional yang berarti akan meningkatkan hasil postif palsu. Oleh karena itu, untuk mendeteksi adanya diabetes melitus gestasional sebaikanya dipakai tidak hanya satu nilai, akan tetapi keduanya yaitu 130 mg per dl atau 140 mg per dl.

Hasil tes satu jam yang abnormal harus dilanjutkan dengan pemeriksaan beban 100 g glukosa. Selama tiga hari pasien disuruh diet yang tidak ketat, kemudian dilakukan darah puasa yang diambil dari pembuluh dara vena, setelah 1, 2 dan 3 jam pemberian 100 g glukosa. Selama periode pemeriksaan pasien harus tetap duduk dan tidak boleh merokok.

Untuk kriteria diagnostik sering dipakai kriteria dari the national diabetes data group (NDDG), tetapi beberapa memakai kriteria dari carpenter dan coustan. Diagnosis diabetes melitus gestasional ditegakan apabila didapatakan 2 atau lebih nilai yang abnormal.

Tabel 2.4 Kriteriahasil abnormal setelah pemberian 100 g glukosa Three Hour Glukosa Tolerance Test (OGTT)pada perempuan hamil

Darah	National Diabeter Data Group	Carpenter and Coustan
Puasa	105 mg per dl (5,8 mmol per l)	95 mg per dl (5,3 mmol per l)
1-jam PP	190 mg per dl (10,5 mmol per l)	180 mg per dl (10,0 mmol per l)
2-jam PP	165 mg per dl (9,2 mmol per l)	155 mg per dl (8,6 mmol per l)
3-jam PP	145 mg per dl (8,0 mmol per l)	140 mg per dl (7,8 mmol per l)

Catatan : Diagnosisi diabeter mellitus gestasional ditegakkan apabila ada dua atau lebih nilai abnormal (kadar glukosa serum atau plasma)

Diagnosis yang praktis ialah menggunakan beban 75 g glukosa dan apabila ditemukan nilai > 140 mg/dl dianggap DMG dan nilai > 200 mg/dl merupakan DM yang jelas (berat).

2.1.6 Komplikasi pada Ibu dan Bayi

Prinsip dasarnya adalah kadar gula darah yang melebihi ambang batas normal dapat menyebabkan : 1) induksi proliferasi sel sehingga memungkinkan terjadinya makrosomia, 2) toksik terhadap sel endotel sehingga terjadi kerusakan sel endotel dan terjadi hipoperfusi yang mengakibatkan terjadinya pertumbuhan terhambat, preeklampsia, IUFD, 3) toksik terhadap sel-sel germinal sehingga jika terjadi pada masa konsepsi dan embriogensis dapat mengakibatkan kelainan kongenital.

Kadar gula darah yang berfluktuasi tajam dapat mengakibatkan terjadinya ketoasidosis pada janin yang dapat menyebabkan kematian janin. Sedangkan kadar gula yang terkontrol dalam batas normal (80 – 120 mg) memberikan hasil yang sama dengan populasi normal. Pengontrolan gula darah dalam kehamilan harus sesegera mungkin baik dengan diit maupun insulin.

Masalah yang ditemukan pada bayi yang ibunya menderita diabetes dalam kehamilan adalah kelainan bawaan, makrosomia (bayi besar > 4 kg), hipoglikemia (kadar gula darah rendah), hipokalsemia (kadar kalsium dalam tubuh rendah), hiperbilirubinemia (bilirubin berlebihan dalam tubuh), sindrom gawat napas, dan kematian janin. Faktor maternal (pada ibu) yang berkaitan dengan peningkatan angka kejadian makrosomia adalah obesitas, hiperglikemia, usia tua, dan multiparitas (jumlah kehamilan > 4). Makrosomia memiliki risiko kematian janin saat dilahirkan karena ketika melahirkan, bahu janin dapat menyangkut dan peningkatan jumlah operasi caesar. Hipoglikemia pada bayi dapat terjadi beberapa jam setelah bayi dilahirkan. Hal ini terjadi karena ibu mengalami hiperglikemia (kadar gula darah berlebihan) yang menyebabkan bayi menjadi hiperinsulinemia (kadar hormon insulin dalam tubuh janin berlebihan).

Komplikasi yang didapatkan pada ibu dengan diabetes gestasional berkaitan dengan hipertensi, pre-eklampsia, dan peningkatan risiko operasi caesar. Wanita dengan diabetes gestasional memiliki risiko meningkat untuk mengalami diabetes tipe 2 setelah melahirkan. Kadar glukosa darah ibu harus diperiksa 6 minggu setelah melahirkan dan setiap 3 tahun ke depan.

2.1.7 Terapi

Pengawasan sendiri kadar gula darah sangat dianjurkan pada wanita dengan diabetes dalam kehamilan. Tujuan utama monitoring adalah mendeteksi konsentrasi glukosa yang tinggi yang dapat menyebabkan peningkatan angka kejadian kematian janin. Selain monitoring, terapi diabetes dalam kehamilan adalah :

2.1.7.1 Diet

Terapi nutrisi adalah terapi utama di dalam penatalaksanaan diabetes. Tujuan utama terapi diet adalah menyediakan nutrisi yang cukup bagi ibu dan janin, mengontrol kadar glukosa darah, dan mencegah terjadinya ketosis (kadar keton meningkat dalam darah). Penderita diabetes menurut Lokakarya LIPI/NAS (1968) dengan berat badan rata-rata cukup diberi diet 1200 – 1800 kalori sehari selama kehamilan. Pada wanita diabetes gestasional dengan berat badan normal dibutuhkan 31kkal/kg/hari. Pada wanita dengan obesitas (Indeks Massa Tubuh > 31 kg/m²) dibutuhkan 25 kkal/kg/hari

Pola makan 3 kali makan besar diselingi 3 kali makanan kecil dianjurkan dalam sehari. Pembatasan jumlah karbohidrat 40% dari jumlah makanan dalam sehari dapat menurunkan kadar glukosa darah postprandial (2 jam setelah makan).

2.1.7.2 Olahraga

Bersepeda dan olah tubuh bagian atas direkomendasikan pada wanita dengan diabetes gestasional. Para wanita dianjurkan meraba sendiri rahimnya ketika berolahraga, apabila terjadi kontraksi maka olahraga segera dihentikan. Olahraga berguna untuk memperbaiki kadar glukosa darah.

2.1.7.3 Pengobatan insulin

Penderita yang sebelum kehamilan memerlukan insulin diberikan insulin dengan dosis yang sama seperti sebelum kehamilan sampai didapatkan tanda-tanda perlu ditambah atau dikurangi. Terapi insulin direkomendasikan oleh The American Diabetes Association (1999) ketika terapi diet gagal untuk mempertahankan kadar gula darah puasa < 95 mg/dl atau 2 jam setelah makan kadar gula darah < 120 mg/dl.

Terapi obat pengendali glukosa darah oral pada diabetes gestasional tidak direkomendasikan oleh ADA maupun ACOG karena obat-obat tersebut dapat melalui plasenta, merangsang pancreas janin, dan menyebabkan hiperinsulinemia pada janin.

2.1.7.4 Terapi Obstetrik

Pada penderita diabetes gestational yang tidak berat, dapat dikendalikan gula darah melalui diet saja, tidak memiliki riwayat melahirkan bayi makrosomia, maka ibu dapat melahirkan secara normal dalam usia kehamilan 37 – 40 minggu selama tidak ada komplikasi lain. Apabila diabetesnya lebih berat dan memerlukan pengobatan dengan insulin, maka sebaiknya kehamilan diakhiri lebih dini pada kehamilan 36 – 38 minggu terutama bila kehamilannya diikuti oleh komplikasi lain seperti makrosomia, pre-ekalmpsia, atau kematian janin. Pengakhiran kehamilan lebih baik lagi dengan induksi (perangsangan) atau operasi Caesar.

2.2 Konsep Dasar Asuhan Kebidanan Pada Klien dengan Diabetes Mellitus Gestasional (DMG)

Manajemen kebidanan adalah metode pendekatan pemecahan masalah kesehatan ibu dan anak yang khususnya dilakukan oleh bidan didalam memberikan asuhan kebidanan kepada individu, keluarga dan masyarakat.

Dalam melaksanakan manajemen kebidanan ini menggunakan 7 langkah Varney yaitu :

2.2.1 Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah pencatatan data lengkap untuk mengevaluasi pasien yaitu memeriksa dengan memperoleh seluruh data yang dibutuhkan untuk penilaian secara sempurna dari klien.

A. Data Subyektif

1. Biodata

Biodata berisi tentang identitas klien beserta suaminya yang meliputi nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, penghasilan, suku bangsa, dan alamat. Dari biodata tersebut diharapkan dapat memberikan gambaran tentang faktor risiko, keadaan sosial ekonomi, pendidikan klien dan keluarga yang mempengaruhi kondisi klien.

DMG paling sering ditemukan pada ibu dengan umur > 25 tahun, tingkat ekonomi menengah ke atas dan pekerjaan yang kurang gerak fisik. Tingkat ekonomi tersebut memungkinkan untuk gaya hidup modern, pola konsumsi yang banyak mengandung karbohidrat. DMG juga dapat terjadi pada ibu dengan aktivitas yang rendah atau kurang.

2. Keluhan Utama

Klien mengatakan sedang hamil dan pertama kali diketahui menderita diabetes mellitus saat hamil.

3. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang Lalu

Riwayat melahirkan dengan berat bayi lahir > 4000 gram, riwayat DMG pada kehamilan sebelumnya, sering mengalami abortus tanpa sebab yang jelas, persalinan sulit dengan janin besar, kematian janin intrauterine, intrautery growth retardation, prematuritas, dan terdapat kelainan kongenital bayi.

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

Berapa umur kehamilan sekarang, kapan mulai merasakan gerak anak, berapa kali pasien periksa hamil, apakah sudah mendapat suntik TT sebelum menikah, suntik TT hamil, adakah keluhan-keluhan pada kehamilan ini.

Infeksi saluran kemih berulang-ulang selama hamil.

5. Riwayat Kesehatan Klien

Ditanyakan apakah klien pernah menderita penyakit menular dan menurun karena akan mempengaruhi kondisi tubuh klien. Klien dengan diabetes mellitus merupakan faktor risiko bayi besar dan memungkinkan lebih lama lahir.

Klien DMG dengan komplikasi Pre Eklamsia, kehamilannya harus diakhiri tanpa memandang keadaan serviks.

6. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ada anggota keluarga yang menderita DM.

7. Riwayat Psikososial

Apakah kehamilan ini direncanakan, dan apa harapan keluarga selama kehamilan ini, siapa yang diharapkan sebagai penolong persalinan, bagaimana keadaan pasien menghadapi kehamilan ini.

8. Pola Kehidupan Sehari-hari

Nutrisi : banyak mengkonsumsi karbohidrat dan gula.

Aktivitas : kurang.

BAK : lebih sering.

B. Data Obyektif

1) Pemeriksaan Umum

Identifikasi keadaan umum dan kesadaran.

Tekanan darah : DMG meningkatkan risiko untuk menjadi pre eklampsia

Nadi : 60 – 100 kali per menit

Suhu : 36,5 – 37,5 ^oC

RR : 16-24 kali per menit

BB : meningkat lebih dari 15 kg selama hamil/ BMI > 27 kg.m²

2) Pemeriksaan Fisik

Abdomen : TFU : lebih besar karena bayi besar.

3) Pemeriksaan Penunjang

a. USG

Tampak bayi besar, mungkin juga ada kelainan bawaan.

b. Pemeriksaan gula darah

Skrining awal diabates mellitus gestasional adalah dengan cara melakukan pemeriksaan beban 50 g glukosa pada kehamilan 24-28 minggu. Untuk tes ini pasien tidak perlu puasa.

Kadar glukosa serum atau plasma yang normal harus kurang dari 130 mg per dl (7,2 mmol per l) atau kurang dari 140 mg per dl (7,8 mmol per l). Dengan memeakai nilai 130mg per dl atau lebih akan meningkatkan sensitivitas tes sekitar 80-90%, tetapi menurunkan spesivitasnya di banding bila dipakai nilai 140 mg per dl atau lebih.

Apabila yang dipakai hanya nilai 130 mg per dl, ha ini akan menigkatkan terdeteksinya kasus diabetes militus gestasional yang berarti akan meningkatkan hasil postif palse. Oleh karena itu, untuk mendeteksi adanya diabetes melitus gestasional sebaikanya dipakai tidak hanya satu nilai, akan tetapi keduanya yaitu 130 mg per dl atau 140 mg per dl.

Hasil tes satu jam yang abnormal harus dilanjutkan dengan pemeriksaan beban 100 g glukosa. Selama tiga hari pasien disuruh diet yang tidak ketat, kemudian dilakukan darah puasa yang diambil dari pembuluh dara vena, setelah 1, 2 dan 3 jam pemberian 100 g glukosa. Selama periode pemeriksaan pasien harus tetap duduk dan tidak boleh merokok.

Untuk kriteria diagnostik sering dipakai kriteria dari the national diabetes data group (NDDG), tetapi beberapa memakai kriteria dari carpenter dan coustan. Diagnosis diabetes melitus stasional ditegakan apabila didapatakan 2 atau lebih nilai yang abnormal.

Tabel 2.4 Kriteriahasil abnormal setelah pemberian 100 g glukosa Three Hour Glukosa Tolerance Test (OGTT)pada perempuan hamil

Darah	Nationla Diabeter Data Group	Carpenter and Coustan
Pusa	105 mg per dl (5,8 mmol per l)	95 mg per dl (5,3 mmol per l)
1-jam PP	190 mg per dl (10,5 mmol per l)	180 mg per dl (10,0 mmol per l)
2-jam PP	165 mg per dl (9,2 mmol per l)	155 mg per dl (8,6 mmol per l)
3-jam PP	145 mg per dl (8,0 mmol per l)	140 mg per dl (7,8 mmol per l)

Catatan : Diagnosisi diabeter mellitus gestasional ditegakkan apabila ada dua atau lebih nilai abnormal (kadar glukosa serum atau plasma)

Diagnosis yang praktis ialah menggunakan beban 75 g glukosa dan apabila ditemukan nilai > 140 mg/dl dianggap DMG dan nilai > 200 mg/dl merupakan DM yang jelas (berat).

2.2.2 Diagnosa dan Masalah Aktual

1. Diagnosa : G..P... dengan diabetes mellitus gestasional

2. Masalah : takut saat melahirkan karena bayi besar

2.2.3 Diagnosa dan Masalah Potensial

1. Diagnosa potensial :

• Distosia bahu
• Gawat janin
• Premature

2. Masalah potensial : depresi

2.2.4 Kebutuhan Tindakan Segera

Kolaborasi dengan dokter spesialis obstetri ginekologi

2.2.5 Rencana Asuhan Kebidanan

1. menjelaskan hasil pemeriksaan dan kondisi kehamilan pada ibu dan keluarga.

R/: ibu dan keluarga mengetahui tentang keadaan kehamilannya sehingga dapat menentukan tindakan yang tepat untuk menjaga kesehatan diri ibu dan janinnya.

2. kolaborasi dengan dokter untuk :

R/: ibu hamil dengan diabetes mellitus merupakan kondisi risiko tinggi yang memerlukan penanganan terpadu oleh dokter Sp.OG, ahli gizi dan ahli penyakit dalam.

3. mengajarkan ibu untuk menghitung gerakan janin.

R/: gerakan janin pengting dikaji untuk memantau kesejahteraan janin dan mendeteksi adanya tanda bahaya sehingga ibu segera dapat menghubungi tenaga kesehatan.

4. mengajarkan ibu untuk mengontrol diet sesuai dengan yang dianjurkan dan melakukan olah raga/latihan yang optimal, seperti berjalan, berenang, latihan lengan dll 20-30 menit sehari.

R/: latihan dianjurkan untuk mengontrol gula darah

5. menginformasikan kepada ibu dan keluarga tentang tanda-tanda bahaya kehamilan, tanda-tanda hipoglikemia, hiperglikemia dan tanda-tanda persalinan.

R/: ibu dan keluarga mengetahui tanda-tanda bahaya, tanda-tanda hipoglikemia dan tanda-tanda persalinan sehingga dapat menghubungi tenaga kesehatan/RS tepat waktu.

6. Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan antenatal secara teratur 2x seminggu sebelum kehamilan 36 minggu, setiap seminggu sampai lahir untuk memantau kondisi ibu dan kesejahteraan janin atau lebih sering jika ada indikasi.

R/: kunjungan antenatal terjadi perburukan kondisi ibu atau terjadi gangguan pertumbuhan janin dapat diketahui dengan cepat dan dapat diantisipasi sebaik mungkin.

7. Mendiskusikan tentang rencana persalinan dan kemungkinan kegawatdaruratan.

R/: ibu dan keluarga harus mempersiapkan persalinan dan kemungkinan kegawatdarutan agar tidak terjadi keterlambatan dalam penanganan jika terjadi kegawatdaruratan

2.2.6 Implementasi

Dilaksanakan sesuai dengan rencana

2.2.7 Evaluasi

Evaluasi seluruh asuhan baik proses dan hasilnya dan di catat dalam bentuk SOAP

DAFTAR PUSTAKA

Assiamira, Ferrara , 2005. Increasing Prevalence of Gestational Diabetes Melitus. Division of Research, Kaiser Permanente Medical Care Program of Northern California, Oakland, California

Banjarnahor, Dharma PP. 2010. Laporan Penelitian Korelasi antara Homa-IR Ibu Hamil Trimester tiga dengan Luaran Neonatal pada Diabetes Mellitus Gestasional. Surabaya : halaman 1.

Cunningham FG. 2005. Williams Obstetrics. Ed. 21, Vol 2. Jakarta : EGC

Fraser, Diana M. 2009. Buku Ajar Bidan Myles. Jakarta : EGC.

Hamid, Reza Tabatabaee, 2007. Gestational diabetes risk factors modeling in pregnant women. Volume 27. Department of Epidemiology, Health Faculty, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran

Hermanto TJ, Pambudi A, 2007. Laporan Kasus : Keberhasilan Pananganan Diabetes Mellitus Pragestasional dengan komplikasi berat. Bag / SMF Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan, Bag / SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unair-RSU Dr Soetomo Surabaya

Joslin, Elliott Proctor. 2005. Joslin’s Diabetes Melitus. USA : Library of Congress Cataloging-in-Publication Data.

Manuaba, IBG. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta : EGC.

Meigs JB, Cupples LA, Wilson PWF. Parental Transmission of type 2 Diabetes. The Framingham Off Springs Study. Diabetes. 2000; (49) : 2201-7.

Moore, Thomas R. 2010 . Diabetes Melitus and Pregnancy . Chairman, Professor, Department of Reproductive Medicine, University of California at San Diego School of Medicine

Norwitz, errol R. dan Schorge, John O. 2008. At a Glance Obsteri dan Ginekologi. Jakarta : Erlangga.

Sylvawani, Maharani. 2009. Perbandingan Kadar C-reaktif Protein Pada Keturunan Diabetes Mellitus Tipe 2. Medan : USU Repository.

Varneys, Helen. Jan M kriebs, Caroline L gegor, 2006, Varneys midwifery, 4 th Ed, Jakarta: EGC.

Wiknjosastro H. 2009. Ilmu Kebidanan. Edisi Ketiga. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.

9Diabetes