Asuhan Kebidanan pada Ibu Bersalin Fisiologis

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Persalinan merupakan proses dimana bayi, plasenta, dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perdarahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Wiknjosastro dkk, 2008).

Persalinan merupakan rangkaian kejadian yang kompleks, meliputi fisik, dan psikis. Dalam proses tersebut tidak selamanya berjalan dengan lancar, akan tetapi terdapat penyulit-penyulit yang dapat menyebabkan kematian ibu maupun bayi. Angka Kematian Ibu (AKI) yang merupakan angka kejadian kematian ibu akibat proses kehamilan, persalinan, dan nifas, merupakan salah satu indikator penting untuk melihat derajat kesehatan perempuan. Berdasarkan Survey Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2007, AKI Indonesia sebesar 228/100.000 kelahiran hidup dari target Rencana Pembangunan Jangka Menengah Nasional (RPJMN) adalah sebesar 226/100.000 kelahiran hidup, meskipun demikian, angka tersebut masih tertinggi di Asia. Hal ini menunjukkan bahwa derajat kesehatan dan kesejahteraan perempuan di Indonesia masih perlu penanganan serius dari semua pihak (SDKI, 2007).

Sebagian besar penyebab kematian ibu dapat dicegah dengan penanganan yang adekuat. Salah satu faktor penting dalam upaya penurunan angka kematian tersebut adalah pelayanan maternal dan neonatal yang berkualitas, dekat dengan masyarakat, dan difokuskan pada tiga pesan kunci Making Pergnancy Safer, yaitu setiap persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan terlatih, setiap komplikasi obstetri dan neonatal mendapat pelayanan yang adekuat, dan setiap wanita usia subur mempunyai akses terhadap pencegahan kehamilan yang tidak diinginkan serta penanganan komplikasi keguguran (Saifuddin dkk, 2002).

Salah satu upaya yang dapat dilakukan untuk melaksanakan Making Pregnancy Safer untuk menurunkan AKI di Indonesia adalah dengan meningkatkan pengetahuan dan keterampilan petugas kesehatan dalam menolong persalinan. Adanya perubahan paradigma menunggu terjadinya dan menangani komplikasi menjadi pencegahan terjadinya komplikasi diharapkan dapat memberikan konstribusi dalam penurunan angka kematian ibu dan bayi baru lahir (Wiknjosastro dkk, 2008).

Dengan demikian, pengetahuan dan pemahaman bidan tentang persalinan merupakan hal yang penting untuk dapat melaksanakan asuhan kebidanan yang maksimal, dan pengetahuan tentang persalinan fisiologi merupakan dasar penting yang harus diketahui untuk melakukan pemantauan perkembangan kesehatan ibu, melakukan deteksi dini serta penanganan yang adekuat untuk menjamin kesejahteraan ibu dan bayinya yang pada akhirnya dapat menurunkan Angka Kematian Ibu di Indonesia.

1.2 Tujuan

1.2.1 Tujuan Umum

Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan kebidanan pada persalinan fisiologis sesuai dengan manajemen Asuhan Kebidanan menurut Varney, dan mendokumentasikan asuhan dalam bentuk SOAP.

1.2.2 Tujuan Khusus

1.2.2.1 Mampu melaksanakan pengumpulan dan pengkajian data subjektif dan data objektif pada ibu dengan persalinan fisiologis.

1.2.2.2 Mampu mengidentifikasi diagnosa dan masalah aktual pada ibu dengan persalinan fisiologis.

1.2.2.3 Mampu mengidentifikasi diagnosa potensial dan masalah potensial pada ibu dengan persalinan fisiologis.

1.2.2.4 Mampu mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera pada ibu dengan persalinan fisiologis.

1.2.2.5 Mampu mengembangkan rencana tindakan asuhan kebidanan secara menyeluruh pada ibu dengan persalinan fisiologis.

1.2.2.6 Mampu melaksanakan rencana tindakan asuhan kebidanan menyeluruh sesuai kebutuhan ibu dengan persalinan fisiologis.

1.2.2.7 Mampu melakukan evaluasi terhadap asuhan yang diberikan pada ibu dengan persalinan fisiologis.

1.2.2.8 Mampu membuat dokumentasi asuhan kebidanan SOAP pada ibu dengan persalinan fisiologis.

1.3 Sistematika Penulisan

BAB 1 Pendahuluan

Menguraikan tentang latar belakang, tujuan penulisan, manfaat, dan sistematika penulisan.

BAB 2 Landasan Teori

Menjelaskan konsep dasar persalinan fisiologis dan konsep dasar asuhan kebidanan pada persalinan fisiologis.

BAB 3 Tinjauan Kasus

Merupakan tinjauan kasus asuhan kebidanan pada persalinan fisiologis.

BAB 4 Pembahasan

Membandingkan antara kasus dengan konsep teori yang telah dibuat.

Bab 5 Penutup

Berisi kesimpulan dan saran.

Daftar Pustaka

BAB 2

TINJAUAN TEORI

2.1 Konsep Dasar Persalinan

2.1.1 Pengertian dan Batasan Persalinan

Persalinan adalah proses dimana bayi, plasenta, dan selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika prosesnya terjadi pada usia kehamilan cukup bulan (setelah 37 minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak uterus berkontraksi dan menyebabkan perdarahan pada serviks (membuka dan menipis) dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap. Ibu belum inpartu jika kontraksi uterus tidak mengakibatkan perubahan serviks (Wiknjosastro dkk, 2008).

Persalinan adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan (37- 42 minggu) lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Saifuddin dkk, 2002).

Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelahiran plasenta (Varney, 2007).

Partus adalah proses pengeluaran hasil konsepsi yang dapat hidup dari dalam uterus melalui vagina ke dunia luar (Saifuddin dkk, 2007).

2.1.2 Dasar Asuhan Persalinan Normal

Dasar asuhan persalinan normal adalah asuhan yang bersih dan aman selama persalinan dan setelah bayi lahir, termasuk upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan pasca persalinan, hipotermia, dan asfiksia bayi baru lahir.

Kegiatan yang tercakup dalam asuhan persalinan normal adalah sebagai berikut:

1. Secara konsisten dan sistematik menggunakan praktik pencegahan infeksi, misalnya mencuci tangan secara rutin, menggunakan sarung tangan sesuai dengan yang diharapkan, menjaga lingkungan yang bersih bagi proses persalinan dan kelahiran bayi, serta menerapkan standar proses peralatan.

2. Memberikan asuhan secara rutin dan pemantauan selama persalinan dan setelah bayi lahir, termasuk penggunaan partograf.

3. Memberikan asuhan sayang ibu secara rutin selama persalinan, pasca persalinan, dan nifas, termasuk menjelaskan kepada ibu dan keluarganya mengenai proses kelahiran bayi dan meminta suami dan kerabat untuk turut berpartisipasi dalam proses persalinan dan kelahiran bayi.

4. Menyiapkan rujukan bagi setiap ibu bersalin atau melahirkan bayi.

5. Menghindari tindakan-tindakan berlebihan atau berbahaya yang tidak bermanfaat seperti episiotomy rutin, amniotomi, kateterisasi, dan penghisapan lendir secara rutin sebagai upaya untuk mencegah perdarahan pasca persalinan.

6. Memberikan asuhan bayi baru lahir, termasuk mengeringkan dan menghangatkan tubuh bayi, memberi ASI secara dini, mengenal secara dini komplikasi dan melakukan tindakan yang bermanfaat secara rutin.

7. Memberikan asuhan dan pemantauan ibu dan bayi baru lahir, termasuk dalam masa nifas.

8. Mengajarkan pada ibu dan keluarganya untuk mengenali bahaya yang mungkin terjadi selama masa nifas dan pada bayi baru lahir.

9. Mendokumentasikan semua asuhan yang telah diberikan.

(Saifuddin dkk, 2008)

2.1.3 Macam-macam Persalinan

Ada beberapa macam persalinan berdasarkan kategori berikut.

1. Persalinan menurut proses terjadinya

1) Persalinan spontan (fisologis atau normal)

Bila persalinan berlangsung dengan tenaga ibu sendiri dan melalui jalan lahir (Manuaba, I.B.G., 2007). Persalinan ini berlangsung kurang dari 24 jam (Sofian, 2012).

2) Persalinan buatan

Bila persalinan dengan bantuan sehingga terdapat kekuatan untuk persalinan, atau dengan kata lain persalinan yang dibantu tenaga dari luar misalnya ekstraksi dengan forsep atau dilakukan operasi seksio sesarea (Manuaba, I.B.G., 2007).

3) Persalinan anjuran

Pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah cukup besar untuk hidup di luar, namun tidak sedemikian besarnya sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Kadang-kadang persalinan tidak mulai dengan sendirinya tetapi baru berlangsung setelah pemecahan ketuban, pemberian oksitosin atau prostaglandin (Manuaba, I.B.G., 2007).

Bentuk persalinan yang paling ideal adalah persalinan spontan karena tidak memerlukan bantuan apapun dan mempunyai trauma persalinan yang paling ringan sehingga kualitas sumber daya manusia dapat terjamin (Manuaba, I.B.G., 2007).

2. Persalinan menurut usia kehamilan dan berat bayi yang dilahirkan

1) Abortus:

Pengeluaran buah kehamilan sebelum kehamilan 22 minggu atau bayi dengan berat badan kurang dari 500 gr.

2) Partus immaturus:

Pengeluaran buah kehamilan antara 22 minggu dan 28 minggu atau bayi dengan berat badan antara 500 gram dan 999 gram.

3) Partus prematurus:

Pengeluaran buah kehamilan antara 28 minggu dan 37 minggu atau bayi dengan berat badan antara 1000 gram dan 2499 gram.

4) Partus maturus atau partus aterm:

Pengeluaran buah kehamilan antara 37 minggu dan 42 minggu atau bayi dengan berat badan 2500 gram atau lebih.

5) Partus postmaturus atau partus serotinus :

Pengeluaran buah kehamilan setelah kehamilan 42 minggu.

(Manuaba, I.B.G., 2007).

2.1.4 Fisiologi Persalinan

2.1.4.1 Teori yang menyebabkan terjadinya proses persalinan

Teori yang menyebabkan terjadinya proses persalinan adalah (Manuaba, 2007):

1. Teori keregangan otot

· Otot rahim mempunyai kemampuan meregang dalam batas tertentu.

· Setelah melewati batas tersebut terjadi kontraksi sehingga persalinan dapat dimulai.

· Pada kehamilan ganda sering terjadi kontraksi setelah keregangan tertentu dan inpartu.

2. Teori penurunan progesteron

· Proses penuaan plasenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu dimana terjadi penimbunan jaringan ikat pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu.

• Produksi progesterone mengalami penurunan, sehingga otot rahim sensitif terhadap oksitosin .
• Akibatnya otot rahim mulai berkontraksi setelah tercapai tingkat penurunan progesterone tertentu.

3. Teori oksitosin

· Oksitosin digunakan secara luas untuk induksi dan penguatan persalinan pada manusia.

· Produksi oksitosin endogen dapat dirangsang misalnya oleh stimulasi putting payudara. Namun, belum pasti apakah oksitosin penting untuk permulaan persalinan normal.

· Reseptor oksitosin hanya terdapat di uterus, kelenjar mamaria, dan hipofisis, maka antagonis dan agonis oksitosin menimbulkan sedikit efek sistemik.

· Kadar oksitosin ibu sangat rendah dan tidak banyak berubah sebelum persalinan. Produksi oksitosin oleh hipofisis ibu secara drastis meningkat pada kala satu persalinan.

· Konsentrasi reseptor oksitosin di miometrium dan desidua meningkat pesat (100-200 kali) selama akhir kehamilan.

· Inisiasi persalinan lebih bergantung pada mekanisme yang memicu ekspresi reseptor oksitosin di miometrium daripada kadar oksitosin itu sendiri. Baik estrogen maupun prostaglandin, meningkatkan kepekaan uterus terhadap oksitosin (Coad, Jane. 2006)

4. Teori Prostaglandin

· Konsentrasi progesteron meningkat sejak usia kehamilan 15 minggu yang dikeluarkan oleh desidua.

· Pemberian prostaglandin saat hamil dapat menimbulkan kontraksi otot rahim sehingga hasil konsepsi dikeluarkan.

· Prostaglandin dianggap sebagai pemicu terjadinya persalinan

5. Teori hipotalamus Pituari dan Glandula Suprarenalis

· Teori ini menunjukkan pada kehamilan dengan anenchepalus sering terjadi kelambatan persalinan karena tidak terbentuk hipotalamus. Teori ini dikemukakan oleh liggin (1973).

· Pemberian kortikosteroid yang dapat menyebabkan maturitas janin, induksi (mulainya) persalinan.

· Dari percobaan tersebut disimpulkan ada hubungan antara hipotalamus-pituari dengan mulainya persalinan.

· Glandula suprarenal merupakan pemicu terjadinya persalinan.

6. Teori Pla s enta menjadi tua

Proses penuaan placenta terjadi mulai umur kehamilan 28 minggu dimana terjadi penimbunan jaringan ikat, pembuluh darah mengalami penyempitan dan buntu. Produksi progesterone mengalami penurunan sehingga menyebabkan kekejangan pembuluh darah, sehingga otot-otot rahim lebih sering berkontraksi.

7. Teori iritasi mekanik

Dibelakang serviks terletak ganglion serviks (fleksus fronkenhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya oleh kepala janin akan timbul kontraksi uterus.

8. Teori fetal kortisel

Sapi yang diinfus ACTH dapat lahir premature. Hal ini menunjukkan fetus mempunyai peranan penting dalam memulai persalinan. Fetus anconcheptal lebih lama lahir dibanding fetus normal.

9. Teori Janin

Janin mengeluarkan sinyal kepada maternal, walaupun sampai saat ini belum diketahui seperti apa sinyalnya. Fetus mempunyai peran penting dalam persalinan, pada anenchepal lebih lama lahir daripada fetus normal.

10. Teori rangsangan esterogen

11. Teori Kalsium

Kontraksi otot bergantung pada peningkatan ion kalsium intrasel; ion ini mengikat kalmodulin, suatu protein yang mengatur aktivitas banyak enzim intrasel yang mengahsilkan suatu jenjang reaksi yang betujung pada pengikatan aktin dan myosin. Pengikatan kalsium ke kalmodulin mengaktifkan kinase ringan miosin ( myosin light-chain kinase, MLCK), yang memfosforilasi miosin sehingga zat ini dapat berinteraksi dengan aktin untuk memuali kontraksi. Penyingkiran kalsium menyebabkan defosforilasi miosin oleh miosin defosforilase dan menyebabkan otot melemas. Dengan demikian, kontraksi otot polos dapat ditingkatkan dengan mengaktifkan MLCK atau dengan menghambat miosin fosfatase (Coad, Jane. 2006).

Kalsium masuk dari cairan ekstrasel dan dibebaskan dari reticulum sarkoplasma sel miometrium. Terdapat korelasi erat antara konsentrasi kalsium intrasel dan kekuatan otot yang terbentuk. Zat yang merangsang kontraktilitas miometrium, misalnya prostaglandin dan oksitosin, meningkatkan influks kalsium dan menurunkan simpanan kalsium sehingga meningkatkan konsentrasi kalsium intrasel serta fosforilasi MLCK dan aktivitas miometrium. Zat yang melemaskan miometrium, misalnya progesteron, β-mimetik, dan prostasiklin, menurunkan kalsium intrasel dengan meningkatkan penyerapan kalsium oleh retikulum sarkoplasma sehingga kadar kalsium bebas menurun dan otot uterus melemas. Penghambat saluran kalsium, misalnya nifedipin, mencegah masuknya kalsium ke dalam sel sehingga uterus melemas (Coad, Jane. 2006).

2.1.4.2 Faktor-faktor yang mempengaruhi persalinan

1. Power

Power (tenaga yang mendorong anak keluar) terdiri dari his dan tenaga mengejan (Manuaba, I.B.G., 2007).

1) His

His ialah kontraksi otot-otot rahim pada persalinan. Pada bulan terakhir dari kehamilan sebelum persalinan dimulai, sudah ada kontraksi rahim yang disebut his pendahuluan atau his palsu, yang sebetulnya hanya merupakan peningkatan dari kontraksi Braxton Hicks.

His pendahuluan ini tidak teratur dan menyebabkan nyeri di perut bagian bawah dan lipat paha tidak menyebabkan nyeri yang memancar dari pinggang ke perut bagian bawah seperti his persalinan. Lamanya kontraksi pendek dan tidak bertambah kuat bila dibawa berjalan, malah sering berkurang.

His pendahuluan tidak bertambah kuat dengan majunya waktu, bertentangan dengan his persalinan yang semakin lama semakin kuat. Yang paling penting ialah bahwa his pendahuluan tidak mempunyai pengaruh pada serviks.

His Persalinan

Walaupun his itu suatu kontraksi dari otot-otot rahim yang fisiologis akan tetapi bertentangan dengan kontraksi fisiologis lainnya dan bersifat nyeri. Nyeri ini mungkin disebabkan oleh anoxia dari sel-sel otot-otot waktu kontraksi, tekanan pada ganglia dalam serviks dan segmen bawah rahim oleh serabut-serabut otot-otot yang berkontraksi, regangan dari serviks karena kontraksi atau regangan dan tarikan pada peritoneum waktu kontraksi.

Perasaan nyeri tergantung juga pada ambang nyeri dari penderita yang ditentukan oleh keadaan jiwanya. Kontraksi rahim bersifat otonom tidak dipengaruhi oleh kemauan, walaupun begitu dapat dipengaruhi dari luar misalnya rangsangan oleh jari-jari tangan dapat menimbulkan kontraksi.

Seperti kontraksi jantung, pada his juga ada pace maker yang memulai kontraksi dan mengontrol frekuensinya.

Kontraksi rahim bersifat berkala dan yang harus diperhatikan adalah:

· Lamanya kontraksi : kontraksi berlangsung 45 detik sampai 75 detik.

· Kekuatan kontraksi : menimbulkan naiknya tekanan intrauterin sampai 35 mmHg. Kekuatan kontraksi secara klinis ditentukan dengan mencoba apakah jari kita dapat menekan dinding rahim ke dalam.

· Interval antara dua kontraksi: pada permulaan persalinan, his timbul sekali dalam 10 menit, pada kala pengeluaran sekali dalam 2 menit.

Menurut faalnya his persalinan dapat dibagi dalam:

· His pembukaan : his yang menimbulkan pembukaan dari serviks.

· His pengeluaran : his yang mendorong anak keluar. His pengeluaran biasanya disertai dengan keinginan mengejan.

· His pelepasan uri : his yang melepaskan uri.

2) Tenaga Mengejan

Setelah pembukaan lengkap dan setelah ketuban pecah, tenaga yang mendorong anak keluar selain his, terutama disebabkan oleh kontraksi otot-otot dinding perut yang mengakibatkan peninggian tekanan intra abdominal. Tenaga ini serupa dengan tenaga mengejan eaktu kita buang air besar tapi jauh lebih kuat lagi.

Saat kepala sampai pada dasar panggul, timbul suatu refleks yang mengakibatkan bahwa pasien menutup glottisnya, mengkontraksikan otot-otot perutnya dan menekan diafragmanya ke bawah.

Tenaga mengejan ini hanya dapat berhasil, kalau pembukaan sudah lengkap dan paling efektif sewaktu kontraksi rahim. Tanpa tenaga mengejan ini anak tidak dapat lahir, misalnya pada penderita yang lumpuh otot-otot perutnya, persalinan harus dibantu dengan forceps. Tenaga mengejan ini juga melahirkan plasenta setelah plasenta lepas dari dinding rahim.

Cara meneran yang tidak baik yaitu apabila kepala bayi belum masuk PAP, pembukaan belum lengkap, ketuban belum pecah dan tidak ada his tapi ibu disuruh meneran.

Perubahan-perubahan pada Uterus dan Jalan Lahir dalam Persalinan

• Keadaan segmen atas dan segmen bawah rahim pada persalinan .

Sejak kehamilan yang lanjut uterus dengan jelas terdiri dari 2 bagian, yaitu segmen atas rahim yang dibentuk oleh korpus uteri dan segmen bawah rahim yang terjadi dari isthmus uteri.

Dalam persalinan perbedaan antara segmen atas rahim dan segmen bawah rahim lebih jelas lagi.

Segmen atas rahim memegang peranan yang aktif karena berkontraksi dan dindingnya bertambah tebal dengan majunya persalinan. Sebaliknya, segmen bawah rahim memegang peranan pasif dan semakin tipis dengan majunya persalinan karena diregang.

Jadi secara singkat segmen atas berkontraksi, menjadi tebal dan mendorong anak keluar, sedangkan segmen bawah dan serviks mengadakan relaksasi dan dilatasi dan menjadi saluran yang tipis dan teregang yang akan dilalui bayi.

• Kontraksi otot rahim mempunyai sifat yang khas, yaitu:

Setelah kontraksi maka otot tersebut tidak berelaksasi kembali ke keadaan sebelum kontraksi tapi menjadi sedikit lebih pendek walaupun tonusnya seperti sebelum kontraksi. Kejadian ini disebut retraksi. Dengan retraksi ini maka rongga rahim mengecil dan anak berangsur didorong ke bawah dan tidak banyak naik lagi ke atas setelah his hilang. Akibat retraksi ini segmen atas semakin tebal dengan majunya persalinan apalagi setelah bayi lahir.

Kontraksi tidak sama kuatnya, tapi paling kuat di daerah fundus uteri dan berangsur berkurang ke bawah dan paling lemah pada segmen bawah rahim.

Jika kontraksi di bagian bawah sama kuatnya dengan kontraksi di bagian atas, maka tidak akan ada kemajuan dalam persalinan.

Sebagaimana yang tersebut di atas, bahwa sebagai akibat retraksi, segmen atas semakin mengecil. Karena pada permulaan persalinan serviks masih tertutup, maka tentu isi rahim tidak dapat didorong ke dalam vagina. Jadi pengecilan segmen atas hanya mungkin jika di imbangi oleh relaksasi dari segmen bawah rahim. Sebagian dari isi rahim keluar dari segmen atas tetapi diterima oleh segmen bawah.

Jadi segmen atas semakin lama semakin kecil, sedangkan segmen bawah semakin diregang semakin tipis, dan isi rahim sedikit demi sedikit pindah ke segmen bawah. Karena segmen atas semakin tebal dan segmen bawah semakin tipis, maka batas antara segmen atas dan segmen bawah menjadi jelas. Batas ini disebut lingkaran retraksi yang fisiologis. Kalau segmen bawah sangat diregang maka lingkaran retraksi lebih jelas lagi dan naik mendekati pusat yang disebut lingkaran retraksi yang patologis atau lingkaran Bandl. Lingkaran Bandl merupakan tanda ancaman robekan rahim dan hal ini terjadi jika bagian depan tidak dapat maju, misalnya karena panggul sempit.

• Perubahan bentuk rahim

Pada setiap kontraksi sumbu panjang rahim bertambah panjang sedangkan ukuran melintang maupun ukuran muka belakang berkurang.

Pengaruh perubahan bentuk ini ialah:

§ Karena ukuran melintang berkurang, maka lengkungan tulang punggung anak berkurang, artinya tulang punggung menjadi lebih lurus dan dengan demikian kutub atas anak tertekan pada fundus, sedangkan kutub bawah ditekan ke dalam pintu atas panggul.

§ Karena rahim bertambah panjang, maka otot-otot memanjang diregang dan menarik pada segmen bawah dan serviks. Hal ini merupakan salah satu sebab dari pembukaan serviks.

2. Passage

Passage (jalan lahir) yang dilalui bayi saat persalinan dibagi menjadi dua bagian, yaitu

1) Jalan Lahir Keras

Jalan lahir keras meliputi rangka panggul.

Macam-macam bentuk panggul

(1) Ginekoid :

Panggul ideal wanita, arcus pubis luas. Diameter sogitalis posterior hanya sedikit lebih pendek dari diameter sagitalis anterior.

(2) Android :

Diameter sagitalis posterior jauh lebih pendek dari pada diameter sagitalis anterior (panggul pria) segmen anterior sempit dan berbentuk segitiga.

(3) A nthropoid :

Diameter anteroposterior dari PAP lebih besar dari diameter transversa hingga bentuk PAP lonjong ke depan. Bentuk segmen anterior sempit dan runcing.

(4) Platypelloid :

Bentuk ini sebetulnya panggul dinekoid yang picak, diameter anteroposterior kecil, diameter transversa biasa. Segmen anterior lebar, secrum melengkung.

(Manuaba, I.B.G., 2007)

Ukuran panggul

Pintu atas panggul (PAP)

Batas PAP adalah promontorium, sayap sacrum, linea innominata, ramus superior, ossis pubis dan pinggir atas symphisisi.

• Ukuran muka belakang/conjugata vera:

Dari promontorium ke pinggir atas symphysis (11 cm)

• Ukuran melintang:

Ukuran terbesar antara linea innominata diambil tegak lurus pada conjugata vera (12,5 cm)

· Ukuran serong

Dari articulatio sacro iliaca ke tuberculum pubicum dari belahan panggul yang bertentangan (13cm)

Bidang luas panggul

Bidang terbentang antara pertengahan symphysis, pertengahan acetubulum dan memotong sacrum + 1-2 cm, di atas ujung sacrum.

Ukuran muka belakang (12,75 cm) dan ukuran melintang (12,50 cm)

Bidang sempit panggul

Bidang ini setinggi pinggir bawah symphisis, kedua spina ischiadicae dan memotong sacrum + 1-2 cm di atas ujung sacrum.

Ukuran muka belakang = 11,5 cm

Ukuran melintang = 10 cm

Pintu bawah panggul

Pintu bawah panggul bukan satu bidang, tetapi terdiri dari 2 segitiga dengan dasar yang sama, ialah garis yang menghubungkan kedua tuber ischiadicum kiri dan kanan.

Puncak dari segitiga yang belakang adalah ujung os sacrum, sisinya adalah ligamentum sacro tuberosum kiri dan kanan. Segitiga depan dibatasi oleh arcus pubis.

• Ukuran muka belakang:

Dari pinggir bawah symphysis ke ujung sacrum (11,5)

• Ukuran melintang:

Ukuran antara tuber ischiadicum kiri dan kanan sebelah dalam (10,5)

• Diameter sagitalis posterior:

Dari ujung sacrum ke pertengahan ukuran melintang (7,5)

(Manuaba, I.B.G., 2007).

2) Jalan Lahir Lunak

Jalan lahir lunak yang berperan pada persalinan adalah segmen bawah rahim, serviks uteri dan vagina. Disamping itu, otot-otot, jaringan ikat, dan ligamen yang menyokong alat-alat urogenital juga sangat berperan pada persalinan.

Dasar panggul (pelvic floor) terdiri dari:

1. Diafragma pelvis adalah bagian dalam yang terdiri dari m. levator ani, m. pubococcygeus, m.ileococcygeus, dan m.ischiococcygeus.

2. Diafragma urogenital terdiri dari perineal fasciae otot-otot superfisial.

3. Passenger (Janin dan Plasenta)

1) Janin

Berat

Untuk bayi wanita 3,4 kg dan pria 3,5 kg. berat bayi normal antara > 2500 gr sampai < 4000 gr.

Panjang

Untuk panjang bayi rata-rata 50 cm. panjang bayi normal diantara 745 cm sampai < 55 cm. bila panjang bayi yang kurang/melebihi panjang bayi normal maka dicurigai adanya penyimpangan kromosom.

Ukuran kepala janin:

Ukuran muka belakang

· Diameter suboccipito-bregmatica dari foramen magnum ke ubun-ubun besar: 9,5 cm. Ukuran ini adalah ukuran muka belakang yang terkecil. Ukuran ini melalui jalan lahir kalau kepala anak sangat menekur (hyperfleksi) pada letak belakang kepala.

· Diameter sub-occipito-frontalis (dari foramen magnum ke pangkal hidung) : 11 cm. Ukuran ini melalui jalan lahir pada letak belakang kepala dengan fleksi yang sedang.

· Diameter fronto-occipitalis (dari pangkal hidung ke titik yang terjauh pada belakang kepala) :12 cm. Ukuran ini melalui jalan lahir pada letak puncak kepala.

· Diameter mento-occipitalis (dari dagu ke titik yang terjauh pada belakang kepala) : 13,5 cm. Ukuran ini adalah ukuran terbesar dan melalui jalan lahir pada letak dahi.

· Diameter submento-bregmatica (dari bawah dagu ialah os hyoid ke ubun-ubun besar) : 9,5 cm. Ukuran ini melalui jalan lahir pada letak muka.

Ukuran melintang

· Diameter biparietalis (ukuran yang terbesar antara kedua ossa parieatalia) : 9 cm. Pada letak belakang kepala ukuran ini melalui ukuran muka belakang dari pintu atas panggul(conjugata vera).

· Diameter bitemporalis (jarak yang terbesar antara sutura-coronaria kanan kiri) : 8 cm. Pada letak defleksi ukuran ini melalui conjugata vera.

Ukuran lingkaran

· Circumferentia suboccipito bregmatica (lingkaran kecil kepala) 32 cm.

· Circumferentia fronto occipitalis (lingkaran sedang kepala) 34 cm.

· Circumferentia mento occipitalis (lingkaran besar kepala) 35 cm.

Letak janin :

• Situs (letak) : letak sumbu panjang anak terhadap sumbu panjang ibu, misal letak bujur, letak lintang, letak serong.
• Habitus (sikap) : sikap bagian anak satu dengan yang lain, misalnya letak fleksi, defleksi.
• Positio (kedudukan) : kedudukan salah satu bagian anak yang tertentu terhadap dinding perut ibu/jalan lahir.
• Presentasi (bagian terendah) : kepala, bokong, bahu.

Denyut jantung janin:

Denyut jantung janin normal antara 120-160 kali per menit.

(Manuaba, I.B.G., 2007).

2) Plasenta

Plasenta adalah alat transportasi darah, nutrisi, oksigen dan juga sisa buangan dari ibu kepada janin. Uri berbentuk bundar atau oval, ukuran diameter 15-20 cm tebal 2-3 cm berat 500-600 gr.

a. komponen placenta

placenta terdiri dari desidua kompektel atas beberapa lobus dan terdiri dari 15-20 kotiloden

b. tali pusat

tali pusat merentang dari pusat janin ke uri bagian permukaan janin. Panjang tali pusat antara 50-60 cm diameternya 2 cm dan terdiri atas 2 buah arteri, umbilicalis dan 1 buah vena umbilicalis. Selain panjangnya tali pusat yang terpenting lagi adalah insersi nya kepada plasenta, hal ini sering menjadi masalah ketika insersi itu tidak pada tempatnya.

(Manuaba, I.B.G., 2007)

3) Air ketuban dan selaput ketuban

Ruangan yang dilapisi selaput janin (selaput ketuban) berisi air ketuban (liquar amnii)

a. Volume

Volume air ketuban dalam kehamilan cukup bulan adalah 1000 cc-1500 cc. bila kurang dari 1000 cc disebut oligohidromnion. Namun bila volume air ketuban lebih dari 1500 cc disebut polihidromnion.

b. Bentuk

Air ketuban berwarna putih kekeruhan khas amis dan berasa manis. Bila air ketuban berwarna hijau ini adalah indikasi adanya ketidaknormalan.

c. Komposisinya

Terdiri atas 98 % air, sisanya albumin sel-sel epitel. Rambut lanugo, vernit caseasa dan garam-garam organic. Kadar protein 2, gr/l terutama di bagian albumin. Diproduksi oleh kencing janin, transudasi dari epitel amnion sekresi dari epitel amnion asal campuran (mixed arigin)

Analisis ketuban pecah

1. Terlihat genangan atau drainase yang jelas bukan urine.

2. Genangan pada forniks posterior. Khususnya jika cairan dapat terlihat keluar dari ostium serviks.

3. Dengan lakmus, yaitu berubahnya lakmus merah menjadi biru

4. Makroskopis bau amis adanya lanugo, rambut dan verniks

5. Mikroskopis, lanugo dan rambut

6. Laboratorium, tes pakis posistif diratakan di kaca obyekdan dikeringkan sebelum diperiksa.

4. Psikologi

Perubahan psikologis yang terjadi pada ibu bersalin meliputi kecemasan dan kegelisahan/ketakutan.

Kegelisahan/ketakutan dan respon endokrin akan mengakibatkan

1. Retensi Na

2. Ekskresi K

3. Penurunan glukosa

Sehingga dapat mempengaruhi sekresi epinefrin dan dapat menghambat aktivitas miometrium.

Skema 2. Siklus pengaruh ketakutan pada kemajuan persalinan

5. Penolong

Peran penolong selama proses persalinan memberikan pengaruh pada ibu yang bersalin untuk melayani proses persalinan dengan sebaik-baiknya (Manuaba, 1998).

6. Posisi

Pada kala I dimana his frekuensinya menjadi lebih sering dan amplitudonya menjadi lebih tinggi maka agar peredaran darah ke uterus menjadi lebih baika, maka ibu di suruh miring ke satu sisi sehingga uterus dan seluruh isinya tidak serta merta menekan pembuluh darah di panggul. Kontraksi uterus juga menjadi lebih efisien dan putar paksi dalam berlangsung lebih lancar bila ibu miring ke sisi dimana ubun-ubun kecil berada.

Peran pendamping dalam membantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman selama kala II. Hal ini dapat membantu kemajuan persalinan, mencari posisi yang penting efektif dan menjaga sirkulasi utero plasenter tetap baik.

2.1.4.3 Diagnosis Persalinan

Curigai atau antisipasi adanya persalinan jika wanita tersebut menunjukkan tanda atau gejala sebagai berikut:

· Nyeri abdomen yang bersifat intermitten setelah kehamilan 22 minggu.

· Nyeri disertai lendir darah.

· Adanya pengeluaran air dari vagina atau keluarnya air secara tiba-tiba.

Memastikan keadaan inpartu jika:

· Serviks serasa melunak: adanya pemendekan dan pendataran serviks secara progresif selama persalinan.

· Dilatasi serviks: peningkatan diameter pembukaan serviks yang diukur dalam sentimeter.

(Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002)

2.1.4.4 Mekanisme persalinan

Mekanisme persalinan, ada 7 tahap yaitu:

1. Engagement

Ketika diameter biparietalis melewati PAP : masuknya kepala kedalam PAP biasanya dengan sutura sagitalis melintang dan dengan flexi ringan. Masuknya kepala kedalam PAP pada primigravida. Sudah terjadi pada bulan terakhir dari kehamilan tetapi pada multigravida biasanya baru terjadi pada permulaan persalinan. Penurunan bagian terendah janin ke dalam rongga panggu ini akan dirasakan ibu sebagai Lightening

2. Desent (penurunan)

Penurunan ini diakibatkan oleh tekanan cairan intra uterine, tekanan langsung oleh fundus pada bokong saat ada kontraksi, usaha mengejan yang menggunakan otot-otot abdomen, ekstensi dan pelurusan badan janin.

3. Flexion

Dengan majunya kepala biasanya juga flexi bertambah hingga UUK jelas lebih rendah dari UUB. Keuntungan dari bertambahnya flexi ialah bahwa ukuran kepala yang lebih kecil melalui jalan lahir. Diameter sub occipito frontalis (11 cm). flexi ini disebabkan karena anak didorong maju dan sebaliknya mendapat tekanan dari pintu atas panggul serviks, dinding panggul atau dasar panggul.

4. Putaran paksi dalam

Yang dimaksud adalah putaran dari bagian depan sehingga bagian terendah dari bagian depan memutar ke depan bawah sumphisis. Pada presentasi belakang kepala, bagian yang terendah adalah bagian UUK dan bagian ini yang melakukan putaran ke depan ke bawah symphisis putaran paksi dalam mutlak untuk melahirkan kepala karena merupakan usaha menyesuaikan posisi kepala dengan bentuk jalan lahir. Putaran paksi dalam terjadi bersamaan dengan majunya kepala dan tidak terjadi sebelum kepala sampai hudge III. Kadang-kadang baru setelah kepala sampai di dasar panggul, sebab-sebab putaran paksi dalam :

a. Pada letak flexi, bagian belakang kepala merupakan bagian terendah kepala.

b. Bagian terendah dari kepala mencari tahanan yang paling sedikit terdapat sebelah dalam atas dimana terdapat hiatus genitalis antara m levator ani kiri dan kanan.

c. Ukuran terbesar dari bidang tengah panggul ialah diameter antara posterior.

5. Extention

Setelah putaran paksi selesai dan kepala sampai didasar panggul terjadilah ekstansi dari kepala. Hal ini disebabkan karena sumbu jalan lahir pada pintu bawah pangul mengarah ke depan dan ke atas. Sehingga kepala harus mengadakan ekstensi untuk melaluinya. Kalau tidak terjadi ekstensi kepala akan tertekan pada perineum dan menembusnya pada kepala bekerja dua kekuatan yang satu mendesaknya ke bawah dan satunya disebabkan tahanan dasar panggul yang menolaknya ke atas. Result efeknya ialah kekuatan ke arah depan atas. Setelah sub occiput tertahan pada pinggir bawah symphisis maka yang dapat maju karena kekuatan tersebut di atas bagian yang berhadapan dengan sub occiput, maka lahirlah berturut-turut pada pinggir atas perineum ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut dan akhirnya dengan dagu gerakan akstensi.

6. External Rotation

Setelah kepala lahir, maka kepala anak memutar kembali ke arah punggung anak untuk menghilangkan torsi pada leher yang terjadi karena putaran paksi dalam. Gerakan ini disebut putaran restitusi (putaran balasan). Selanjutnya putaran dilanjutkan hingga ke belakang kepala berhadapan dengan tuber ischiadicum sepihak (disisi kiri). Gerakan yang terakhir ini adalah putaran faksi luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu luar yang sebenarnya dan disebabkan karena ukuran bahu (diameter bisa cramial menempatkan diri dalam diameter antero posterior dari pintu bawah panggul).

7. Expulsion

Setelah putaran paksi luar bahu depan sampai di bawah symphisis dan menjadi hipomocclion untuk kelahiran bahu belakang. Kemudian bahu depan menyusul dan selanjutnya seluruh badan anak lahir searah paksi jalan lahir.

(Manuaba, I.B.G., 2007).

2.1.4.5 Tahapan Persalinan

Proses persalinan dibagi menjadi 4 kala, yaitu:

Kala I : Dimulai dari his yang menimbulkan pembukaan sampai pembukaan cervix menjadi lengkap

Kala II : Dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi

Kala III : Dimulai dari lahirnya bayi hingga lahirnya placenta

Kala IV : Dimulai setelah lahirnya plasenta hingga 2 jam postpartum

(Wiknjosastro dkk, 2008)

1. Kala I (Ka l a Pembukaan)

Kala I persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratur dan meningkat (frekuensi dan kekuatannya) hingga serviks membuka lengkap (10 cm). kala I persalinan dimulai sejak kontraksi. Kala I persalinan dibagi menjadi 2 fase yaitu

• Fase Laten

- Fase ini dimulai sejak awal terjadinya kontraksi yang menyebabkan penipisan dan pembukaan serviks secara bertahap yang berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm.

- Pada umumya, fase laten berlangsung hampir atau sampai 8 jam.

- Kontraksi mulai teratur tetapi lamanya masih di antara 20-30 detik.

• Fase Aktif

- Fase ini berlangsung dari pembukaan 4 cm hingga mencapai pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam (nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara).

- Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat atau memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit, dan berlangsung selama 40 detik atau lebih).

- Terjadi penurunan bagian terendah janin.

- Fase aktif dibagi dalam 3 fase lagi, yaitu :

a. Fase akselarasi (fase percepatan)

Dari pembukaan 3 cm – 4 cm yang dicapai dalam 2 jam.

b.Fase kemajuan maksimal

Dari pembukaan 4 cm – 9 cm yang dicapai dalam 2 jam

c. Fase deselerasi

Dari pembukaan 9 cm – 10 cm selama 2 jam

Pada primigravida kala I berlangsung kira-kira 12 jam sedangkan pada multigravida berlangsung kira-kira 8 jam.

(Wiknjosastro dkk, 2008)

Posisi

Pada kala I dimana his frekuensinya menjadi lebih sering dan amplitudonya menjadi lebih tinggi maka agar peredaran darah ke uterus menjadi lebih baik, maka ibu di suruh miring ke satu sisi sehingga uterus dan seluruh isinya tidak serta merta menekan pembuluh darah di panggul. Kontraksi uterus juga menjadi lebih efisien dan putar paksi dalam berlangsung lebih lancar bila ibu miring ke sisi dimana ubun-ubun kecil berada.

Peran pendamping dalam membantu ibu untuk memperoleh posisi yang paling nyaman selama kala II. Hal ini dapat membantu kemajuan persalinan, mencari posisi yang penting efektif dan menjaga sirkulasi utero plasenter tetap baik.

Beberapa ibu merasa bahwa merangkak atau berbaring miring ke kiri membuat mereka lebih nyaman dan efektif meneran. Kedua posisi tersebut juga akan membantu perbaikan posisi oksiput yang melintang untuk berputar menjadi posisi oksiput anterior. Posisi miring berbaring ke kiri memudahkan ibu untuk beristirahat diantara kontraksi jika ia mengalami kelelahan dan juga untuk mengurangi resiko terjadinya laserasi perineum (APN, 2009).

Tabel 1. Tambahan pemantauan pada kala I pada persalinan normal

Parameter	Fase Laten	Fase Aktif
Suhu badan Tekanan darah Nadi Djj Kontraksi Pembukaan serviks Penurunan	Setiap 4 jam Setiap 4 jam Setiap 30-60 menit Setiap 1 jam Setiap 1 jam Setiap 4 jam Setiap 4 jam	Setiap 24 jam Setiap 4 jam Setiap 30-60 menit Setiap 30 jam Setiap 30 jam Setiap 4 jam Setiap 4 jam

2. Kala II (Kala Pengeluaran Bayi)

Disebut juga kala pengeluaran yang terjadi 20 menit hingga 3 jam. Kontraksi pada kala ini menjadi semakin kuat dengan lama 49-90 detik. Namun durasi kontraksi menjadi lebih panjang, yaitu 3-5 menit. Hal ini berguna untuk memberi waktu ibu beristirahat dan menghindari terjadinya asfiksia pada janin.

Pertolongan Kala II sesuai standar Asuhan Persalinan Normal (APN):

1) Persalinan memasuki kala II jika telah terdapat tanda dan gejala berupa:

- Ibu merasakan ingin meneran bersamaan dengan terjadinya kontraksi

- Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rectum dan atau vagina

- Perineum menonjol

- Vulva-vagina dan spinchter ani membuka

- Meningkatnya pengeluaran lender bercampur darah

Tanda pasti ditetukan melalui periksa dalam yang hasilnya:

• Pembukaan serviks telah lengkap

· Terlihat bagian kepala bayi melalui introitus vagina

2) Persiapan penolong persalinan

Memastikan penerapan prinsip dan praktek pencegahan infeksi (PI) yang dianjurkan, termasuk mencuci tangan, memakai sarung tangan, dan perlengkapan pelindung pribadi.

- Sarung tangan

Sarung tangan desinfeksi tingkat tinggi atau steril harus dipakai selama melakukan periksa dalam, membantu kelahiran bayi, episiotomy, penjahitan laserasi dan asuhan segera bagi bayi baru lahir.

- Perlengkapan pelindung pribadi

Penolong persalinan harus memakai celemek yang bersih dan penutup kepala. Selain itu gunakan masker penutup mulut dan pelindung mata (kaca mata) yang bersih dan nyaman.

- Persiapan tempat persalinan, peralatan, dan bahan

Ruangan harus memiliki pencahayaan/penerangan yang cukup. Ibu dapat menjalani persalinan di tempat tidur dengan kasur yang dilapisi kain penutup yang bersih, kain tebal, dan pelapis anti bocor. Ruangan harus hangat dan terhalang dari tiupan angin secara langsung. Selain itu harus tersedia meja atau permukaan bersih dan mudah dijangkau untuk meletakkan peralatan.

- Penyiapan tempat dan lingkungan untuk kelahiran bayi

Siapkan lingkungan yang sesuai bagi proses kelahiran bayi dengan memastikan bahwa ruangan tersebut bersih, hangat (minimal 25⁰C), pencahayaan cukup, dan bebas dari tiupan angin.

- Persiapan ibu dan keluarga

· Asuhan Sayang Ibu

- Anjurkan agar ibu selalu didampingi oleh keluarganya selama proses persalinan dan kelahiran bayinya.

- Anjurkan keluarga ikut terlibat dalam pemberian asuhan.

- Penolong persalinan dapat member dukungan dan semangat kepada ibu dan anggota keluarga.

- Tenteramkan hati ibu dalam menghadapi dan menjalani kala II persalinan.

- Bantu ibu untuk memilih posisi yang nyaman saat meneran.

- Setelah pembukaan lengkap, anjurkan ibu hanya meneran apabila ada dorongan kuat dan spontan untuk meneran. Anjurkan ibu beristirahat diantara kontraksi.

- Anjurkan ibu untuk makan minum selama kala II persalinan.

- Berikan rasa aman dan semangat serta tentramkan hatinya selama proses persalinan berlangsung.

· Membersihkan Perineum Ibu

Gunakan gulungan kapas atau kasa yang bersih dan air matang (DTT), bersihkan mulai dari bagian atas ke arah bawah (anterior vulva kea rah rectum) untuk mencegah kontaminasi tinja. Letakkan kain bersih di bawah bokong saat ibu mulai meneran. Bersihkan tinja yang keluar saat ibu meneran menggunakan kain dan jelaskan pada ibu bahwa hal tersebut merupakan hal yang biasa terjadi.

· Mengosongkan Kandung Kemih

Anjurkan ibu untuk berkemih setiap 2 jam atau lebih sering jika kandung kemih selalu terasa penuh. Jika diperlukan, bantu ibu ke kamar mandi. Jika ibu tidak dapat ke kamar mandi, bantu agar ibu dapat duduk dan berkemih di wadah penampung urin.

3) Penatalaksanaan fisiologis kala II:

(1) Membimbing ibu untuk meneran

· Anjurkan ibu untuk meneran mengikuti dorongan alamiahnya selama kontraksi

· Beritahu ibu untuk tidak menahan napas saat meneran

· Minta ibu untuk berhenti meneran dan beristirahat diantara kontraksi

· Minta ibu untuk tidak mengangkat bokong saat meneran. Jika ibu berbaring miring atau setengah duduk, ibu akan lenih mudah meneran jika lutut ditarik ke arah dada dan dagu ditempelkan ke dada

· Tidak diperbolehkan mendorong fundus untuk membantu kelahiran bayi, karena dapat meningkatkan resiko distorsia bahu dan rupture uteri.

(2) Posisi ibu saat meneran

Ibu dapat mengubah-ubah posisi secara teratur selama kala II karena hal ini dapat membantu kemajuan persalinan, mencari posisi meneran yang paling efektif dan menjaga sirkulasi utero-placenta tetap baik.

· Posisi duduk atau setengah duduk, dapat memberikan rasa nyaman bagi ibu dan memberikan kemudahan bagi ibu beristirahat di antara kontraksi. Keuntungan dari kedua posisi tersebut adalah gaya gravitasi membantu ibu melahirkan bayinya.

· Jongkok atau berdiri, membantu mempercepat kemajuan kala II persalinan dan mengurangi rasa nyeri.

· Merangkak atau berbaring miring ke kiri, bagi beberapa ibu posisi ini dapat membuat lebih nyaman dan efektif untuk meneran. Kedua posisi ini juga membantu perbaikan posisi oksiput yang melintang untuk berputar menjadi posisi oksiput anterior. Posisi merangkak seringkali membantu ibu mengurangi nyeri punggung saat persalinan. Posisi miring kiri memudahkan ibu beristirahat dan dapat mengurangi resiko terjadinya laserasi perineum.

4) Menolong kelahiran bayi

(1) Posisi ibu saat melahirkan

Ibu dapat melahirkan bayinya pada posisi apapun, kecuali pada posisi berbaring telentang (Supine position). Jika ibu berbaring telentang maka berat uterus dan isinya (janin, cairan ketuban, plasenta, dll) menekan vena cava inferior ibu. Hal ini akan mengurangi pasokan oksigen melalui sirkulasi utero-placenta sehingga akan menyebabkan hipoksia pada bayi. Berbaring telentang juga akan mengganggu kemajuan persalinan dan menyulitkan ibu untuk meneran secara efektif (Enkin, et al, 2000).

(2) Pencegahan laserasi

Kejadian laserasi akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali. Jalin kerjasama dengan ibu dan gunakan perasat manual yang tepat dapat mengatur kecepatan kelahiran bayi dan mencegah terjadinya laserasi.

Indikasi untuk melakukan episiotomy:

- Gawat janin dan bayi akan segera dilahirkan dengan tindakan

- Penyulit kelahiran per vaginam (sungsang, distorsia bahu, ekstraksi cunam/forcep atau ekstraksi vakum)

- Jaringan parut pada perineum atau vagina yang memperlambat kemajuan persalinan

Episiotomi rutin tidak boleh dilakukan karena dapat menyebabkan:

- Meningkatnya jumlah darah yang hilang dan resiko hematoma

- Kejadian laserasi derajat tiga atau empat lebih banyak pada episiotomi rutin dibandingkan dengan tanpa episiotomi

- Meningkatnya nyeri pasca persalinan di daerah perineum

- Meningkatnya resiko infeksi (terutama jika prosedur PI diabaikan)

(3) Melahirkan kepala

Saat kepala bayi membuka vulva (5-6 cm), letakkan kain yang bersih dan kering yang dilipat 1/3nya di bawah bokong ibu dan siapkan kain atau handuk bersih di atas perut ibu (untuk mengeringkan bayi segera setelah lahir). Lindungi perineum ibu dengan satu tangan (di bawah kain bersih dan kering), ibu jari pada salah satu sisi perineum dan 4 jari tangan pada sisi yang lain dan tangan yang lain pada belakang kepala bayi. Tahan belakang kepala bayi agar posisi kepala tetap fleksi pada saat keluar secara bertahap melewati introitus dan perineum. Perhatikan perineum saat kepala keluar dan dilahirkan. Usap muka bayi dengan kain atau kasa bersih atau DTT untuk membersihkan lender dan darah dari mulut dan hidung bayi. Jangan melakukan pengisapan lender secara rutin pada mulut dan hidung bayi.

(4) Periksa tali pusat pada leher

Setelah kepala bayi lahir, minta ibu untuk berhenti meneran dan bernapas cepat. Periksa leher bayi apakah terlilit oleh tali pusat atau tidak. Jika ada lilitan di leher bayi dan cukup longgar maka lepaskan lilitan tersebut dengan melewati kepala bayi. Jika lilitan tali pusat sangat erat maka jepit tali pusat dengan klem pada 2 tempat dengan jarak 3 cm, kemudian potong tali pusat diantara 2 klem tersebut.

(5) Melahirkan bahu

Setelah menyeka mulut dan hidung bayi serta memeriksa tali pusat, tunggu kontraksi berikut sehingga terjadi putar paksi luar secara spontan. Letakkan tangan pada sisi kiri dan kanan kepala bayi, minta ibu meneran sambil menekan kepala kea rah bawah dan lateral tubuh bayi hingga bahu depan melewati simfisis. Setelah bahu depan lahir, gerakkan kepala ke atas dan lateral tubuh bayi sehingga bahu bawah dan seluruh dada dapat dilahirkan.

Tanda-tanda dan gejala distosia bahu:

- Kepala seperti tertahan di dalam vagina

- Kepala lahir tetapi tidak terjadi putar paksi luar

- Kepala sempat keluar tetapi tertarik kembali ke dalam vagina (turtle sign)

(6) Melahirkan seluruh tubuh

Saat bahu posterior lahir, geser tangan bawah (posterior) ke arah perineum dan sanggah bahu dan lengan atas bayi pada tangan tersebut. Gunakan jari-jari tangan yang sama untuk mengendalikan kelahiran siku dan tangan pada sisi posterior bayi pada saat melewati perineum. Gunakan tangan yang sama untuk menopang lahirnya siku dan tangan posterior saat melewati perineum. Tangan bawah (posterior) menopang samping lateral tubuh bayisaat lahir. Secara simultan, tangan atas (anterior) untuk menelusuri dan memegang bahu, siku dan lengan bagian anterior. Lanjutkan penelususran dan memegang tubuh bayi ke bagian punggung, bokong, dan kaki. Dari arah belakang, sisipkan jari telunjuk tangan atas di antara kedua kaki bayi yang kemudian dipegang dengan ibu jari dan ketiga jari tangan lainnya. Letakkan bayi di atas kain atau handuk yang telah disiapkan pada perut bawah ibu dan posisikan kepala bayi sedikit lebih rendah dari tubuhnya. Segera keringkan sambil melakukan rangsangan taktil pada tubuh bayi dengan kain atau selimut di atas perut ibu. Pastikan bahwa kepala bayi tertutup dengan baik.

(7) Memotong tali pusat

Dengan menggunakan klem DTT, lakukan penjepitan tali pusat dengan klem pada sekitar 3 cm dari dinding perut (pangkal pusat) bayi. Tekan tli pusat dari titik jepitan dengan 2 jari kemudian dorong isi tali pusat ke arah ibu (agar darah tidak terpancar pada saat dilakukan pemotongan tali pusat). Lakukan penjepitan kedua dengan jarak 2 cm dari tempat jepitan pertama pada sisi atau mengarah ke ibu. Pegang tali pusat di antara kedua klem tersebut, satu tangan menjadi landasan tali pusat sambil melindungi bayi, tangan yang lain memotong tali pusat di antara kedua klem tersebut dengan menggunakan gunting desinfeksi tingkat tinggi atau steril. Setelah memotong tali pusat, ganti handuk basah dan selimut bayi dengan selimut atau kain yang bersih dan kering. Pastikan bahwa kepala bayi terselimuti dengan baik.

5) Pemantauan selama kala II persalinan

Pantau, periksa dan catat:

- Nadi ibu setiap 30 menit

- Frekuensi dan lama kontraksi setiap 30 menit

- DJJ setiap selesai meneran atau setiap 5-10 menit

- Penurunan kepala bayi setiap 30 menit melalui pemeriksaan abdomen (periksa luar) dan periksa dalam setiap 60 menit atau jika ada indikasi, hal ini dilakukan lebih cepat

- Warna cairan ketuban jika selaputnya sudah pecah (jernih atau bercampur mekonium atau darah)

- Apakah ada presentasi majemuk atau tali pusat di samping atau terkemuka

- Putar paksi luar segera setelah kepala bayi lahir

- Kehamilan kembar yang tidak diketahui sebelum bayi pertama lahir

Catatkan semua hasil pemeriksaan dan intervensi yang dilakukan pada catatan persalinan. (Wiknjosastro dkk, 2008)

3. Kala III (Kala Uri)

Kala III persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban pada kala III persalinan, otot miometrium berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena perlekatan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan melipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah plasenta lepas, maka plasenta dalam akan turun ke bagian bawah atau kedalam vagina bersamaan dengan adanya his (Wiknjosastro dkk, 2008).

Fisiologi Kala III:

· Lepasnya placenta dari implantasinya pada dinding uterus

Pada kala III persalinan, otot uterus (miometrium) berkontraksi mengikuti penyusutan volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan plasenta. Karena tempat perlekatan menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal, dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau ke dalam vagina (Wiknjosastro dkk, 2008).

· Pengeluaran placenta dari cavum uteri

Pengeluaran placenta dari cavum uteri dilakukan setelah memastikan placenta telah lepas dari perlekatannya. Beberapa cara untuk mengetahui apakah placenta telah lepas antara lain dengan:

- Perasat Kustner

Tangan kanan meregangkan tali pusat dan tangan kiri menekan simfisis. Jika tali pusat masuk ke dalam vagina berarti placenta belum lepas dan jika tali pusat bertambah panjang berarti placenta sudah lepas.

b. Perasat Strassmann

Tangan kanan meregangkan tali pusat dan tangan kiri mengetok-ngetok fundus uteri. Bila terasa getaran pada tali pusat berarti placenta belum lepas, tapi jika tidak terasa getaran berarti placenta telah lepas.

c. Perasat Klein

Ibu diminta meneran sehingga tali pusat tampak keluar dari vagina. Jika meneran dihentikan dan tali pusat masuk kembali ke dalam vagina berarti placenta belum lepas, begitu pula sebaliknya.

(Manuaba, I.B.G., 2007)

· Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal di bawah ini:

- Perubahan bentuk dan tinggi fundus. Setelah bayi lahir dan sebelum miometrium mulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya di bawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong ke bawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear (globuler) dan fundus berada di atas pusat (seringkali mengarah ke sisi kanan).

- Tali pusat memanjang. Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda Ahfeld).

- Semburan darah mendadak dan singkat. Darah yang terkumpul di belakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar dan dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah (retroplacental pooling) dalam ruang di antara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampungnya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas.

(Wiknjosastro dkk, 2008).

• Manajemen Aktif Kala III:

Tujuan manajemen ini adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif agar dapat mempersingkat waktu, mencegah perdarahan, dan mengurangi kehilangan darah kala III persalinan jika dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis. Keuntungan manajemen aktif kala III:

1. Persalinan kala III yang lebih singkat

2. Mengurangi jumlah kehilangan darah

3. Mengurangi kejadian retensio plasenta

Keuntungan tersebut dapat dicapai melalui tiga langkah utama manajemen aktif kala III:

1. Pemberian suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir

2. Melakukan penegangan tali pusat terkendali (PTT)

3. Masase fundus uteri

(Wiknjosastro dkk, 2008)

Langkah-langkah manajemen aktif kala III:

1. Periksa uterus untuk memastikan tidak ada bayi yang lain.

2. Beritahu ibu bahwa akan disuntik.

3. Suntikkan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha bagian luar (aspektus lateralis).

4. Berdiri di samping ibu.

5. Pindahkan klem (penjepit untuk memotong tali pusat saat kala II) pada tali pusat sekitar 5-20 cm dari vulva.

6. Letakkan tangan yang lain pada abdomen ibu tepat di atas simfisis pubis. Gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat melakukan penegangan pada tali pusat. Setelah terjadi kontraksi yang kuat, tegangkan tali pusat dengan satu tangan dan tangan lain (pada dinding abdomen) menekan uterus kea rah lumbal dan kepala ibu (dorso-kranial). Lakukan secara hati-hati untuk mencegah terjadinya inversion uteri.

7. Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga uterus kontraksi kembali (sekitar dua atau tiga menit berselang) untuk mengulangi kembali penegangan tali pusat terkendali.

8. Saat mulai kontraksi tegangkan tali pusat kea rah bawah, lakukan tekanan dorso-kranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas yang menandakan plasenta telah lepas dan dapat dilahirkan.

9. Jika langkah 8 di atas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan plasenta tidak turun setelah 30-40 detik dimulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda yang menunjukkan lepasnya plasenta, jangan teruskan penegangan tali pusat.

a. Pegang klem dan tali pusat dengan lembut dan tunggu sampai kontraksi berikutnya.

b. Pada saat kontraksi berikutnya terjadi, ulangi penegangan tali pusat terkendali dan tekanan dorso-kranial pada korpus uteri secara serentak. Ikuti langkah-langkah tersebut pada setiap kontraksi hingga terasa plasenta terlepas dari dinding uterus.

10. Setelah plasenta terlepas, anjurkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong keluar melalui introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat dengan arah sejajar lantai (mengikuti poros jalan lahir).

11. Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan mengangkat tali pusat ke atas dan menopang plasenta dengan tangan lainnya. Pegang plasenta dengan kedua tangan dan secara lembut putar plasenta searah jarum jam hingga selaput plasenta terpilin menjadi satu.

12. Lakukan penarikan dengan lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput ketuban.

13. Jika selaput ketuban robek dan tertinggal di jalan lahir, dengan hati-hati periksa vagina dan serviks. Gunakan jari-jari atau klem DTT/steril atau forcep untuk mengeluarkan selaput ketuban yang teraba.

14. Periksa kontraksi uterus dan lakukan masase pada fundus uterus ibu. Apabila kontraksi baik akan terlihat fundus uteri keras seperti batu.

15. Periksa ukuran dan berat plasenta.

(Wiknjosastro dkk, 2008)

4. Kala IV

Kala IV persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir 2 jam setelah itu. Setelah plasenta lahir, hal-hal yang harus dilakukan adalah:

1) Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat.

2) Evaluasi tinggi fundus uterus dengan meletakkan jari tangan secara melintang dengan pusat sebagai patokan. Umumnya, fundus uteri setinggi atau beberapa jari di bawah pusat.

3) Memperkirakan kehilangan darah secara keseluruhan. Memperkirakan kehilangan darah hanyalah salah satu cara untuk menilai kondisi ibu. Cara tak langsung untuk mengukur kehilangan darah adalah melalui penampakan gejala dan tekanan darah. Apabila perdarahan menyebabkan ibu lemas, pusing, dan kesadaran menurun serta tekanan darah sistolik turun lebih dari 10 mmHg dari kondisi sebelumnya maka telah terjadi perdarahan lebih dari 500 ml. bila ibu mengalami syok hipovolemik, maka ibu telah kehilangan darah 50% dari total jumlah darah ibu (2000 – 2500 ml) (Wiknjosastro dkk, 2008).

Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi atau episiotomi) perineum perdarahan pada ibu dianggap normal jika < 500 cc. Perluasan laserasi perineum:

· Derajat Satu, laserasi pada mukosa vagina, komisura posterior, dan kulit perineum. Laserasi derajat satu tak perlu dijahit jika tidak ada perdarahan dan aposisi luka baik.

· Derajat Dua, laserasi pada mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, dan otot perineum. Laserasi derajat dua dijahit menggunakan teknik penjahitan laserasi perineum.

· Derajat Tiga, laserasi pada mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, dan otot spinchter ani.

· Derajat Empat, laserasi pada mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, otot spinchter ani, dan dinding depan rectum. Laserasi derajat tiga dan empat harus segera di rujuk ke fasilitas terdekat, karena penolong APN tidak dibekali keterampilan untuk reparasi laserasi perineum derajat tiga dan empat.

4) Evaluasi keadaan umum ibu. Selama dua jam pertama pasca persalinan:

· Pantau tekanan darah, nadi, tinggi fundus, kandung kemih, dan darah yang keluar setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama satu jam kedua kala IV.

· Masase uterus untuk membuat kontraksi uterus menjadi baik setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama satu jam kedua kala IV.

· Pantau temperature tubuh setiap jam selama dua jam pertama pasca persalinan.

· Nilai perdarahan, periksa perineum dan vagina setiap 15 menit selama 1 jam pertama dan setiap 30 menit pada satu jam kedua kala IV.

· Ajarkan ibu dan keluarganya bagaimana menilai kontraksi uterus dan jumlah darah yang keluar serta bagaimana melakukan masase jika uterus menjadi lembek.

· Minta anggota keluarga untuk memeluk bayi. Bersihkan dan bantu ibu untuk mengenakan baju atau sarung yang bersih dan kering, atur posisi ibu agar nyaman. Jaga agar bayi diselimuti dengan baik, bagian kepala tertutup, kemudian berikan bayi kepada ibu dan anjurkan untuk dipeluk dan diberi ASI.

· Lengkapi asuhan esensial bagi bayi baru lahir.

5) Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala IV di bagian belakang partograf segera setelah asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan.

(Wiknjosastro dkk, 2008)

Tabel 2. Lamanya persalinan pada primi dan multi

	Primi	Multi
Kala I Kala II Kala III Lama Persalinan	13 jam 1 jam ½ jam 14 ½ jam	7 jam ½ jam ¼ jam 7 ¾ jam

Sumber: (Wiknjosastro dkk, 2008)

2.1.6 Pendokumentasian Persalinan

Pendokumentasian proses persalinan dilakukan dengan cara menulis setiap perkembangan persalinan pada lembar observasi saat persalinan pada tahap kala I fase latent dan pada lembar partograf saat persalinan mulai memasuki kala I fase aktif.

Partograf

Partograf adalah alat bantu untuk memantau kemajuan kala I persalinan dan informasi untuk membuat keputusan klinik (Wiknjosastro dkk, 2008).

Gambar partograf (Lampiran 1).

Tujuan utama dari penggunaan partograf adalah untuk:

· Mencatat hasil observasi dan kemajuan persalinan dengan menilai pembukaan serviks melalui pemeriksaan dalam.

· Mendeteksi apakah proses persalinan berjalan secara normal. Dengan demikian juga dapat mendeteksi secara dini kemungkinan terjadinya partus lama.

· Data pelengkap yang terkait dengan pemantauan kondisi ibu, kondisi bayi, grafik kemajuan proses persalinan, bahan dan medikamentosa yang diberikan, pemeriksaan laboratorium, membuat keputusan klinik dan asuhan atau tindakan yang diberikan dimana semua itu dicatatkan secara rinci pada status atau rekam medic ibu bersalin dan bayi baru lahir.

Tabel 3. Pemantauan pada kala I persalinan normal dalam partograf

Parameter	Fase Laten	Fase Aktif
Suhu badan Tekanan darah Nadi DJJ Kontraksi Pembukaan serviks Penurunan Produksi urin, aseton dan protein	Setiap 4 jam Setiap 4 jam Setiap 30-60 menit Setiap 1 jam Setiap 1 jam Setiap 4 jam Setiap 4 jam Setiap 2-4 jam	Setiap 2 jam Setiap 4 jam Setiap 30 menit Setiap 30 menit Setiap 30 menit Setiap 4 jam Setiap 4 jam Setiap 2-4 jam

Sumber: Wiknjosastro dkk, 2008

Hal-hal yang dicatat mengenai kondisi ibu dan janin adalah sebagai berikut :

1. Denyut jantung janin

Dinilai setiap 30 menit sampai 1 jam. Mulai waspada apabila djj mengarah hingga dibawah 120 atau di atas 160 x/mnt.

2. Air ketuban

Nilai warna ketuban jika selaput ketuban

U : selaput ketuban utuh

J : selaput ketuban pecah dan air ketuban jernih

M :selaput ketuban pecah dan air ketuban bercampur mekonium

D : selaput ketuban pecah dan air ketuban bernada darah

K : tidak ada cairan ketuban atau kering

3. Perubahan bentuk kepala janin (molding atau mulase)

Penyusupan adalah indikator penting tentang seberapa jauh kepala bayi dapat menyesuaikan terhadap bagian keras (tulang) panggul ibu.

Semakin besar derajat penyusupan atau tumpang tindih, antara tulang kepala, semakin menunjukkan resiko disproporsi kepala panggul atau cephalo pelvic disproporsion (CPD). Lambang dalam partograf :

O : tulang kepala janin terpisah, sutura masih mudah dipalpasi

1 : tulang kepala janin bersentuhan

2 : tulang kepala janin saling tumpang tindih dan tapi masih dapat dipisahkan.

3 : tulang kepala janin saling tindih dan tidak dapat dipisahkan.

4. Pembukaan mulut rahim (serviks)

Dinilai setiap 4 jam dan diberi tanda silang (x) digaris waktu yang sesuai dengan lajur besarnya pembukaan serviks.

5. Penurunan bagian terbawah janin

Mengacu pada bagian kepala (dibagi 5 bagian) yang teraba (pada pemeriksaan abdomen) atau pemeriksaan luar di atas ymphisis pubis. Catat dengan tanda lingkaran (o) pada setiap pemeriksaan dalam. Pada posisi 0/5 sinsiput (s) atau paruh atas kepala berada di symphisis pubis.

6. Waktu

Menyatakan berapa jam waktu yang telah dijalani sesudah pasien diterima. Jam, catat sesuai angka lajur pembukaan digaris waspada.

7. Kontraksi

Catat setiap setengah jam, lakukan palpasi untuk menghilangkan banyaknya kontraksi dalam hitungan detik.

: kontraksi lamanya kurang dari 20 detik

: kontraksi lamanya 20-40 detik

: kontraksi lamanya lebih dari 40 detik

8. Oksitosin

Jika memakai oksitosin, catat banyaknya oksitosin per volume cairan infuse dan dalam tetesan per menit.

9. Obat-obatan yang diberikan

10. Nadi

Catat setiap 30-60 menit dan tandai dengan sebuah titik besar (.)

11. Tekanan darah

Catat setiap 4 jam dan tandai dengan anak panah

12. Suhu badan

Catat setiap 2 jam

13. Protein, aseton dan volume urine

Catat setiap kali ibu berkemih

(Wiknjosastro dkk, 2008)

2.2 Konsep Asuhan Kebidanan Pada Persalinan Fisiologis

No. Register :

Tanggal :

Jam :

Oleh :

IDENTITAS

· Nama Ibu dan Nama Suami

• Umur

Normalnya pada usia 20-35 tahun. Kehamilan dikatakan beresiko apabila 16< dan >35 tahun.

• Suku/Bangsa
• Agama
• Pendidikan
• Pekerjaan
• Alamat
• No. Telepon

I. PENGKAJIAN DATA

2.2.1 Data Subjektif

1. Keluhan utama

1) Ibu merasakan kontraksi yang semakin lama semakin sering dan bertahan lama.

2) Ibu merasakan nyeri yang melingkar dari punggung memancar ke perut bagian depan

3) Keluarnya lendir bercampur berdarah dari jalan lahir

4) Keluarnya cairan banyak dengan sekonyong-konyong dari jalan lahir jika ketuban sudah pecah (Manuaba, I.B.G., 2007).

2. Riwayat Menstruasi

1) Siklus : 28-35 hari.

2) Lama : 5 – 7 hari.

3) Banyaknya : 2 – 3 pembalut/hari.

4) Sifat Darah : Darah encer atau bergumpal-gumpal, warna merah

5) Dismenorrhoe : tidak

6) Flour albus : tidak berbau, tidak berwarna dan tidak gatal.

7) HPHT : Ditanyakan untuk mengetahui umur kehamilan dan menentukan TPL dengan rumus Nagel (hari + 7, bulan – 3, tahun + 1)

3. Riwayat Obstetri Lalu

Menguraikan tentang kehamilan yang lalu (dari suami ke berapa, berapa usia kehamilannya, apa jenis kelaminnya) Persalinan yang lalu (jenis persalinan, penolong dan penyulitnya). Nifas yang lalu (apa penyulitnya), jumlah anak hidup, apa jenis kelaminnya, berat badan saat lahir, berapa usianya, dan lama meneteki serta KB yang digunakan. Untuk mengetahui adanya faktor risiko dalam persalinan ditinjau dari status obstetric ibu.

4. Riwayat Kehamilan Sekarang

Ø Keluhan pada

Trimester I :

mual dan muntah (akan hilang pada kehamilan 12-14 minggu), Kepala pusing, Peningkatan frekuensi berkemih, Leukorea, Mudah Lelah, Malaise, Fatique, Perubahan Payudara dan Perasaan Nyeri, Nyeri punggung, Kram tungkai,

Trimester II :

Gangguan body image dan nafsu makan meningkat. Komplikasi yang dapat terjadi adalah perdarahan (abortus), pusing yang berlebihan, penglihatan mata kabur dan oedema pada wajah dan tangan (preeklampsia), pusing yang berlebihan pada ibu yang menderita hipertensi kronis.

Trimester III :

Sakit punggung, Konstipasi, Pernapasan, Sering kencing, Sulit tidur, Varises, Kontraksi perut, Edema, Kram pada kaki, Keputihan, Dihantui kecemasan, Gangguan psikis, Anemia, Nyeri ulu hati, Gusi berdarah.

Ø Pergerakan anak pertama kali/ quickening

Pada primigravida gerakan janin mulai dirasakan pada minggu ke 20 sedangkan pada multigravida mulai dirasakan pada minggu ke 18. Gerakan anak normalnya rata-rata 34 kali perhari, apabila kurang dari 15 kali per hari maka dikatakan gerakan rendah.

Ø Imunisasi TT selama hamil.

Imunisasi yang dianjurkan adalah imunisasi TT, imunisasi ini diberikan untuk mencegah tetanus pada bayi baru lahir dan pada ibu bersalin.

Antigen	Intervals elang waktu minimal	Lama perlindungan	% perlindungan
TT1	Pd kunj. I	-
TT2	4 mg stl TT1	3 th	80
TT3	6 bl stl TT2	5 th	95
TT4	1 th stl TT3	10 th	99
TT5	1 th stl TT4	25 th/ seumur hidup	99

Ø Obat- obatan yang sudah didapat

Obat apa saja yang dikonsumsi ibu selama hamil untuk mengetahui pengaruhnya terhadap kehamilan.

5. Pola Fungsi Kesehatan

1) Pola nutrisi

Informasi ini diperlukan oleh ahli anastesi bila diperlukan pembedahan. Selain itu, juga bermanfaat untuk mengkaji cadangan energi dan status cairan yang diperlukan selama proses persalinan terutama sebagai tenaga untuk mengejan. Ibu akan lebih berenergi dan memiliki hidrasi yang lebih kuat jika mendapat makanan. Pada awal persalinan, ibu berada di situasi yang memungkinkan untuk makan sesuka hati. Namun pada fase aktif persalinan, umumnya mereka hanya menginginkan cairan. Mempertahankan hidrasi selama persalinan sangatlah penting untuk kesejahteraan ibu (Varney, 2008).

Pengaturan pola makan saat hamil selain penting untuk kesehatan ibu dan perkembangan janin, juga penting untuk kelancaran proses persalinan (Hulme Hunter, 2005).

2) Pola Eliminasi

Kandung kemih wanita harus dievaluasi untuk melihat adanya distensi paling sedikit setipa dua jam selama fase aktif kala satu persalinan. Kandung kemih memerlukan perhatian karena merupakan organ panggul. Seiring penurunan bagian presentasi janin ke dalam pelvis minor, kandung kemih mengalami penekanan sehingga terjadi distensi meskipun jumlah urine didalam kandung kemih baru sekitar 100 ml. Apabila kandung kemih tidak dikosongkan, melainkan dibiarkan menjadi distensi, maka dapat terjadi hal-hal berikut:

(1) Persalinan terhambat: distensi kandung kemih yang berlebihan dapat menghambat kemajuan persalinan karena mencegah penurunan janin.

(2) Ketidaknyamanan: kandung kemih yang distensi meningkatkan ketidaknyamanan atau nyeri pada abdomen bawah, yang sering kali dialami wanita selama persalinan (Varney, 2008).

Selama persalinan bladder sebaiknya dikosongkan tiap 1,5 – 2 jam sekali (Fraser, 2009). Bladder yang penuh dapat menghambat masuknya kepala janin ke pelvis, hal ini juga dapat menghambat keefektifan kontraksi.

3) Pola istirahat tidur

Tiga hingga empat minggu sebelum awitan persalinan sejati, dapat terjadi persalinan palsu yang berupa kontraksi uterus yang sangat nyeri tanpa ada pembukaan serviks. Persalinan palsu sangat nyeri dan wanita dapat megalami kurang tidur dan kekurangan energi dalam menghadapinya (Varney, 2008).

Selama hamil, ibu dianjurkan untuk istirahat cukup dimalam hari 6-8 jam dan 1-2 jam disiang hari (Hulme Hunter, 2005).

4) Pola aktivitas

Adanya persalinan palsu yang ditandai dengan kontraksi yang sifatnya nyeri tanpa ada pembukaan serviks menyebabkan aktivitas ibu terganggu akibat kenyamanan tersebut. Pada menjelang persalinan, intensitas kontraksi semakin sering dan semakin lama sehingga bertambah nyeri. Hal ini menyebabkan aktivitas ibu menjadi semakin terbatas (Varney, 2008).

5) Pola Aktivitas Seksual

Pada akhir kehamilan, koitus sebaiknya dihentikan karena dapat menimbulkan rasa sakit dan perdarahan (Sarwono, 2009). Apabila ketuban pecah koitus dilarang karena dapat meningkatkan risiko infeksi pada ibu dan janin, selain itu koitus dapat menyebabkan kontraksi uterus karena zat prostaglandin yang terkandung dalam sperma dapat menyebabkan kontraksi sehingga dapat terjadi partus prematur (Rustam, Mochtar, 1998).

6) Pola personal hygiene

Kebersihan diri terutama lipatan kulit, ketiak, buah dada, dan daerah genetalia dengan cara dibersihkan dengan air bersih dan dikeringkan (Jane Coad, 2006).

7) Pola Kebiasaan

Merokok :

Alkohol :

Narkoba :

Obat-obatan :

Jamu-jamuan :

Binatang peliharaan :

Pantangan makanan :

Adat/ budaya masyarakat menjelang persalinan:

6. Riwayat Kesehatan

Pada persalinan fisiologis ibu tidak mempunyai riwayat penyakit menurun (jantung, hipertensi, asma, DM) dan penyakit menular (TBC, hepatitis, HIV) dan penyakit kelainan darah.

7. Riwayat Kesehatan dan Penyakit Keluarga

Keluarga pernah menderita penyakit apa saja. Apakah keluarga pernah dan sedang menderita penyakit jantung, hipertensi, asma, diabetes mellitus, hepatitis, TBC, kelainan darah, maupun gemelli. (untuk mengetahui risiko penularan maupun penyakit menurun yang kemungkinan dialami klien dan bayinya).

8. Riwayat Psikososial dan Budaya

• Status perkawinan

1. Berapa kali menikah

2. Usia pertama kali menikah (suami dan istri)

3. Lama pernikahan

· Bagaimana respon pasien dan keluarga terhadap kondisi kehamilan klien saat ini.

(Berkaitan dengan tingkat kesuburan, kematangan fisik, psikologis, dan sosial klien, serta mengetahui apakah bayi yang dilahirkan termasuk HSVB (High Social Value Baby) atau tidak.

· Tradisi yang mempengaruhi kehamilan

1. Bagaimana adat istiadat yang ada di lingkungan sekitar.

2. Apakah ibu percaya terhadap mitos atau tidak.

3. Adakah kebiasaan keluarga maupun lingkungan masyarakat yang mengganggu kehamilan ibu, misalnya pijat selama kehamilan, dan minum jamu.

2.2.1 Data Objektif

1. Pemeriksaan Umum

1) Kesadaran

- Compos Mentis (conscious)

2) Tanda-Tanda Vital:

- Tekanan Darah : 100/60 sampai 120/80 mmHg

- Nadi : 80-110 x/mnt

- Respiration Rate (RR) : 16-24x/menit.

- Suhu : 36,5⁰C – 37,5⁰C

3) Berat Badan

Peningkatan BB normal total selama kehamilan adalah 12,5 kg. atau kita bisa hitung dengan menggunakan BMI (Fraser, 2009).

4) Tinggi Badan

Ibu hamil dengan tinggi badan < 145 cm, kemungkinan mempunyai panggul sempit (Fraser, 2009).

5) Lingkar Lengan Atas (LILA)

LILA yang kurang dari 23,5 cm merupakan indikator kuat untuk status gizi yang kurang (Hulme Hunter, 2005).

2. Pemeriksaan Fisik (data fokus)

• Muka/ Wajah

tidak pucat, tidak oedema, tidak ikterus, conjungtiva merah muda, dan sklera putih.

• Mulut

Bibir tidak pucat, mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, lidah tidak pucat.

• Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, dan tidak ada pembesaran vena jugularis.

• Payudara

Simetris, puting susu menonjol, bersih, konsistensi lunak, ada pengeluaran colostrum.

• Abdomen/ uterus

Tsidak ada luka bekas SC maupun operasi lain.

Pemeriksaan Leopold, dilakukan dengan palpasi, meliputi palpasi Leopold I-IV dengan penjelasan sebagai berikut:

1) Leopold I

Usia kehamilan aterm >36 minggu

Normal : teraba lunak, tidak bulat dan tidak melenting

Tabel 4. KriteriaTFU menurut usia kehamilan

TFU	Umur Kehamilan (minggu)
3 jari bawah px	36
Pertengahan pusat – px	40

Mengukur TFU dengan metline pada UK > 22 minggu. Rumus perkiraan usia kehamilan berdasarkan TFU dalam cm (Mac Donald):

Tinggi Fundus Uteri = Tuanya kehamilan dalam bulan

3,5

Tabel 5. Perkiraan Usia Kehamilan berdasarkan TFU dalam cm

TFU dalam cm	Usia Kehamilan
26	7 bulan
30	8 bulan
33	9 bulan

Rumus Johnson Tausak (untuk mengetahui TBJ)

Bila bagian terendah janin sebagian besar sudah masuk PAP / divergen,

TBJ = (TFU – 11) x 145

Bila bagian terendah janin sebagian kecil sudah masuk PAP / sejajar,

TBJ = (TFU – 12) x 145

Bila bagian terendah janin belum masuk PAP / konvergen,

TBJ= (TFU – 13) x 145

2) Leopold II :

Leopold II bertujuan untuk mengetahui bagian apa yang ada disamping kiri dan kanan uterus ibu.

Pada letak membujur dapat ditetapkan punggung anak yang teraba bagian keras, memanjang seperti papan dan sisi yang berlawanan teraba bagian kecil janin. Dan banyak lagi kemungkinan perabaan pada letak yang lain.

3) Leopold III :

Menentukan bagian terendah janin dan apakah bagian terendah tersebut sudah masuk PAP atau belum (Posisi tangan petugas konvergen, divergen atau sejajar).

4) Leopold IV :

Menentukan seberapa jauh bagian terendah janin masuk pintu atas pinggul Menurut WHO, penurunan bagian terendah/terbawah dengan metode lima jari perlimaan (buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, 2002).

- Pemeriksaan Denyut Jantung Janin (DJJ)

DJJ harus diantara 110-160 x/menit. Sedangkan menurut Asuhan Persalinan Normal, 2008, kisaran normal DJJ adalah 120-180x/ menit.

· Ekstremitas Atas/ Bawah

- Oedema : -/-

- Varices : -

• Genetalia

1. Vulva dan Vagina

- Oedema : tidak

- varices : tidak

- bartholinitis : tidak

- pembesaran kelenjar skene : tidak

2. Perineum

Ada atau tidaknya bekas luka episiotomy/robekan/sikatrik

• Anus

Anus: tidak ada hemorrhoid

Menurut Sarwono, 2005, wasir (haemorroid) dalam kehamilan terjadi pelebaran vena haemorroidalis interna dan pleksus hommorroidalis eksternal karena terdapatnya konstipasi dan pembesaran uterus.

3. Pemeriksaan Penunjang

- Pemeriksaan Laboratorium

1. Darah à Hb : >10 g%

2. Urin

è Reduksi urin : negative

è Albumin urin : negative

3. USG

4. Foto Rontgen

- Kontraksi

Fase latent : 2-3 kali dalam sepuluh menit, lama 10-20 detik

Fase aktif : 3-4 kali dalam sepuluh menit, lama 20- > 40 detik

- Pemeriksaan Dalam (VT)

Untuk mengetahui kemajuan persalinan dengan melakukan pemeriksaan langsung pada jalan lahir.

Tanggal : jam : oleh :

1. Adakah kelainan pada dinding vagiana, elastisitas perineum

2. Pembukaan : 1-10 cm (evaluasi tiap 4 jam)

Ø Pada primigravida, pembukaan pada fase laten 1 cm/jam

Ø Pada multigravida, pembukaan pada fase laten 2 cm/jam

3. penipisan / effacement

4. Ketuban : utuh (u) / sudah pecah , jika sudah keruh atau jernih

5. Presentasi : kepala

6. Denominator :

Pada pembukaan 1-3, yang menjadi denominator adalah sutura sagitalis. Pada pembukaan 4-lengkap, yang menjadi denominator adalah ubun-ubun kecil.

7. Tidak ada penyusupan/ moulage

8. Hodge : I – IV

UPD normal

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA, MASALAH, DAN KEBUTUHAN

Diagnosa:

G… P_APAH usia kehamilan >36 minggu dengan inpartu kala 1 fase latent/aktif

Janin tunggal hidup intra uterine

Masalah:

Nyeri sehubungan dengan kontraksi, gangguan rasa nyaman karena pengeluaran pervaginam baik itu berupa lendir, darah maupun cairan ketuban.

Kebutuhan :

HE tentang fisiologis nyeri persalinan dan mengajari ibu teknik relaksasi untuk mengurangi rasa nyeri

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH POTENSIAL

tidak ada pada persalinan fisiologia

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA

Mandiri à Pertolongan persalinan pada inpartu kala 2

V. PERENCANAAN

1. Kala I

1) Fase laten

(1) Jelaskan hasil pemeriksaan pada klien keluarga

R/ informasi yang jelas mengoptimalkan asuhan yang diberikan.

(2) Jaga privasi ibu dengan menutup tirai tidak menghadirkan orang tanpa setahu ibu dan membuka bagian tubuh ibu seperlunya.

R/ Memberikan rasa nyaman dan aman pada ibu dapat mempercepat proses persalinan.

(3) Bantu ibu mengatasi kecemasannya dengan memberi dukungan dan mengajari ibu untuk menarik nafas panjang saat ada kontraksi.

R/ Nafas panjang dapat membuat ibu menjadi lebih rileks dan tidak kaku dalam menjalani persalinan.

(4) Anjurkan ibu untuk miring kekiri atau posisi-posisi nyaman

R/ Posisi miring ke kiri mencegah tertekannya vena cavainferior sehingga memperlancar sirkulasi darah ibu.

(5) Penuhi kebutuhan makan, minum dan support

R/ Memenuhi kebutuhan fisik dan psikis ibu memberikan rasa aman dan nyaman ibu.

(6) Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya secara rutin selama persalinan sedikitnya 2 jam.

R/ Kandung kemih penuh dapat menghalai penurunan kepala janin.

(7) Sarankan ibu untuk berjalan-jalan di area

R/ Dengan mobilisasi dapat membantu mempercepat penurunan bagian terendah janin dan mengurangi nyeri dan cemas pada ibu.

(8) Lakukan observasi fase laten di lembar observasi

Tekanan darah setiap 4 jam, suhu badan tiap 2 jam, nadi setiap 30-60 menit, DJJ setiap 1 jam, kontraksi setiap 1 jam, pembukaan serviks setiap 4 jam, penurunan setiap 4 jam.

R/ Kemajuan persalinan pada fase laten ditulis dilembar observasi sehingga diketahui perkembangan kondisi ibu dan janin.

2) Fase aktif

(1) Jelaskan hasil pemeriksaan pada klien dan keluarga

R/informasi yang jelas mengoptimalkan asuhan yang diberikan.

(2) Jaga privasi ibu dengan menutup tirai tidak menghadirkan orang lain tanpa persetujuan ibu dan membuka seperlunya.

R/ Memberikan rasa nyaman dan aman pada ibu dapat mempercepat proses persalinan.

(3) Bantu ibu mengatasi kecemasannya dengan memberi dukungan dan mengajari ibu untuk menarik nafas panjang saat ada kontraksi.

R/ Nafas panjang dapat membuat ibu menjadi lebih rileks dan tidak kaku dalam menjalani persalinan.

(4) Anjurkan ibu untuk miring kekiri atau posisi yang nyaman

R/ Posisi miring ke kiri mencegah tertekannya VCI sehingga sirkulasi darah ibu lancar.

(5) Penuhi kebutuhan makan, minum dan support

R/ Memenuhi kebutuhan fisik dan psikis ibu memberikan rasa aman dan nyaman ibu.

(6) Anjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya secara rutin selama persalinan minimal 2 jam.

R/ Blast penuh menghalagi penurunan kepala janin.

(7) Siapkan portus set dan obat-obatan yang diperlukan.

R/ Kelengkapan dan kesiapan alat-alat persalinan dapat mengurangi keteledoran yang dapat terjadi.

(8) Observasi fase aktif di partograf

Tekanan darah setiap 4 jam, suhu badan tiap 2 jam, nadi setiap 30-60 menit, DJJ setiap 30 menit, kontraksi tiap 30 menit, pembukaan serviks setiap 4 jam, penurunan setiap 4 jam.

R/ Dengan menggunakan partograf, kemajuan persalinan dapat diketahui sesegera mungkin serta menghindari adanya keterlambatan merujuk.

(9) Libatkan keluarga atau suami dalam proses persalinan

R/ Asuhan sayang ibu dalam melibatkan keluarga dapat memberikan rasa aman dan nyaman sehingga persalinan lancar.

(10) Apabila pembukaan lengkap dan tanda gejala kala II muncul sediakan alat, keluarga dan diri, kemudian segera pmpin persalinan.

R/ Pimpinan persalinan yang benar akan mempercepat proses persalinan dan mengurangi komplikasi yang terjadi.

2. Kala II

1) Tujuan

Proses dimulai dari mengejan pada pembukaan lengkap sampai baik lahir tidak boleh lebih dari 1 jam (multi) dan 2 jam (primi).

2) Kriteria Hasil

Lama persalinan kurang dari 1 jam (multi) dan 2 jam (primi). Bayi lahir spontan belakang kepala, keadaan ibu dan bayi baik.

(1) Keadaan ibu

TTV = TD : 110/60 – 140/90 mmHg

RR : 16-24 x/menit

S : 36⁰C– 37⁰C

N : 55-90 reguler/mnt

Kontraksi : his adekuat (+ 3 x dalam 10 menit) lama 40-60 detik.

(2) Keadaan janin

DJJ : 120-180x/menit

3) Rencana Kala II

Pimpin persalinan

Jam………pembukaan lengkap, tampak tanda-tanda kala II di vulva. Bila ada his dan dorongan untuk meneran, ibu dipimpin untuk mengejan. Bila tidak ada his, ibu diminta untuk beristirahat, diberi minum, serta di hitung DJJ. Ketika ada his dan dorongan untuk mengejan, ibu dipimpin kembali untuk mengejan sehingga kepala janin sedikit demi sedkit membuka vulva. Letakkan handuk kering pada perut ibu dan ambil kain bersih, lipat 1/3 bagian dan meletakkannya di bawah bokong ibu. Buka partus set dan pakai sarung tangan.Ketika kepala janin terlihat 5-6 cm membuka vulva, tangan kanan melindungi perineum dengan posisi tangan di dalam lipatan kain dibawah bokong ibu. Sementara tangan kiri menahan puncak kepala bayi agar tidak terjadi defleksi yang terlalu cepat.

Saat kepala lahir, kepala diusap dengan kain bersih untuk membersihkan muka bayi, kemudian memeriksa adanya lilitan tali pusat pada leher bayi. Kemudian tunggu hingga kepala melakukan putar paksi luar secara spontan. Ketika kepala bayi menghadap kepaha ibu, kepala dipegang secara biparietal kemudian ditarik cunam ke bawah untuk melahirkan bahu depan dan gerakkan kepala ke atas/ cunam ke atas sehingga bahu belakang dapat dilahirkan. Saat bahu belakang lahir, geser tangan bawah kearah perineum dan sanggah bahu dan lengan atas bayi pada tangan tersebut. Saat badan dan lengan lahir kemudian tangan kiri menelusuri punggung ke arah bokong dan tungkai bawah bayi dengan selipkan jari telunjuk tangan kiri diantara lutut bayi. Setelah badan bayi lahir seluruhnya, lakukan peilaian dengan cepat apakah bayi menangis spontan dan warna kullitnya. Letakkan bayi di atas perut ibu dengan depan kepala lebih rendah, kemudian bayi dikeringkan dan diberi rangsangan taktil serta dibungkus dengan kain kering kecuali bagian tali pusat.

Cek fundus ibu, pastikan tidak ada janin ke dua. Kemudian beri tahu ibu bahwa ia akan disuntik. Injeksikan oksitosin 10 IU secara IM ke 1/3 paha sebelah luar. Kemudian, klem tali pusat 2 cm dari umbilicus bayi dan dari titik penjepitan, tekan tali pusat dengan 2 cm kemudian dorong. Isi tali pusat ke arah ibu (agar tidak terpancar pada saat dilakukan pemotongan tali pusat). Lakukan penjepitan kedua dengan jarak 2 cm dari tempat jepitan pertama pada sisi atau mengarah pada ibu. Pegang tali pusat diantara kedua klem tersebut dan satu tangan menjadi pelindung dari kulit bayi. Tangan kanan memotong tali pusat. Ikat tali pusat dengan tali atau dengan klem tali pusat.

3. Kala III

Rencana kala III

Setelah diberi injeksi oksitosin 10 IU IM 1 menit setelah bayi lahir. Lakukan penegangan tali pusat terkendali. Pindahkan klem kedua yang telah dijepit apda waktu kala II pada tali pusat kira-kira 5-10 cm dan vulva. Letakkan tangan yang lain pada perut ibu tepat di atas symphisis pubis. Setelah ada kontraksi yang kuat, tegangkan tali pusat dengan tangan kanan lalu tangan kiri menekan korpus uteri ke arah dorso kranial. Lakukan secara hati-hati untuk menghindari inversion uteri. Bila placenta belum lepas, tunggu hingga ada kontraksi kuat kira-kira 2-3 menit. Pada saat uterus berkontraksi, uterus mulai menjadi bulat dan tali pusat bertambah panjang, tegangkan kembali tali pusat kearah bawah dengan hati-hati bersamaan dengan itu lakukan penekanan uterus ke arah dorsokranial hingga plasenta lepas dari implantasinya. Setelah plasenta lepas, anjurkan ibu untuk meneran sedikit dan tangan kanan menarik tali pusat ke arah bawah. Kemudian ke atas hingga plasenta tampak pada vulva kira-kira separuh, kemudian pegang dengan kedua tangan dan lakukan putaran searah jarum jam sehingga selaput plasenta terpilih. Tangan kanan memeriksa plasenta dan tangan kiri memasase perut ibu. Kemudian cek perdarahan apakah berasal dari plasenta yang masih tertinggal atau karena robekan jalan lahir.

4. Kala IV

1) Observasi TTV, TFU, kontraksi uterus dan pendarahan

(1) 2-3 kali dalam 15 menit pertama persalinan

(2) Setiap 15 menit pada 1 jam pertama persalinan

(3) Setiap 30 menit pada 1 jam kedua persalinan

(4) Jika uterus tidak berkontraksi dengan baik, laksanakan perawatan yang sesuai untuk penatalaksanaan karena atonia uteri.

R/ Dua jam pertama merupakan saat-saat yang memerlukan perhatian khusus sehubungan dengan adanya komplikasi kala III.

TD : normalnya 120/80-110/70 mmHg

Nadi : normalnya 60-100 kali/ menit

Suhu : normalnya 36-37 C

TFU : normalnya 1-3 jari bawah pusat

Kontraksi uterus : uterus yang teraba keras, berari mempunyai kontraksi yang baik

Perdarahan : normalnya < 500 cc

2) Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering.

3) Masase perut ibu dan anjurkan keluarga tentang teknik masasse

4) Berikan makanan dan minuman pada ibu

5) Ajarkan ibu untuk mobilisasi dini di tempat tidur seperti miring l ke kanan dan ke kiri

6) Jelaskan pada ibu tentang tanda bahaya ibu nifas. Tanda bahaya tersebut, antara lain, demam tinggi, perdarahan aktif, keluar banyak bekuan darah, bau busuk dari vagina, pusing, lemas luar biasa, nyeri perut hebat. Bila ada tanda-tanda diatas, minta ibu nifas untuk segera menghubungi / mencari pertolongan kepada petugas kesehatan.

7) Ajari ibu bagaimana cara perawatan payudara

Ajari ibu bagaimana cara merawat payudaranya agar tidak terjadi bendungan ASI. Jelaskan juga, setiap sebelum menyusui, hendaknya putting susu ibu dibersihkan dahulu dengan air matang/ baby oil.

8) Jelaskan pada ibu tentang pentingnya ASI eksklusif

9) Jelaskan pada ibu manfaat ASI baik manfaat pada ibu maupun pada bayinya

10) Jelaskan pada ibu tentang cara menyusui yang benar

Ajari ibu teknik cara menyusui yang benar, posisi yang benar dalam menyusui

11) Ajari ibu untuk merawat bayinya sehari-hari

Ajari ibu bagaimana cara memandikan bayinya, mengganti popoknya ketika BAK dan cara membersihkan bayinya ketika BAB

12) Ajari ibu untuk merawat tali pusat bayinya

Ajari ibu cara merawat tali pusat. Beritahu ibu bahwa tali pusat tidak perlu diberi alcohol, betadin, bedak, dll. Kalau perlu hanya diberi kasa. Informasikan pada ibu tentang tanda-tanda tali pusat infeksi, seperti berbau busuk atau keluar nanah

13) Berikan HE tentang nutrisi selama masa nifas

Jelaskan pada ibu bahwa selama masa nifas tidak ada pantangan makanan. Pantangan makanan akan menghambat proses penyembuhan luka. Kecuali, minum jamu-jamuan. Minum jamu juga akan menghalangi proses penyembuhan luka.

14) Dokumentasikan semua hasil yang ditemukan (khususnya dalam 2 jam PP) dalam lembar balik partograf.

DAFTAR PUSTAKA

Bobak. 2004. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Coad, Jane, et al. 2007. Anatomi dan Fisiologi untuk Bidan. Jakarta: EGC

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL et al. 2005. Williams Obstetri 21^nd. Jakarta: EGC.

Handajani, Sutjiati. 2010. Manajemen Asuhan Kebidanan: Pengantar & Contoh Kasus. Jakarta: EGC

Leveno KJ, Cunningham FG, Bloom SL et al. 2009. Obstetri Williams Panduan Ringkas. Jakarta: EGC.

Manuaba IBG, Manuaba IAC, Manuaba IBGF. 2008. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: EGC.

Profil Kesehatan Indonesia diakses dari http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/ 17198/5/Chapter%20I.pdf (01 Januari 2011)

Prawirohardjo, Sarwono. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta : YBPSP

Saifuddin, Abdul. 2009. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: YBPSP

Saminem. 2010. Dokumentasi asuhan Kebidanan: Konsep dan Praktik. Jakarta: EGC

Sastrawinata, Sulaiman. 2005. Obstetri Fisiologi Bagian Obstetri Ginekologi FK Unpad Bandung. Bandung: El Eman

Varney, Helen, et al. 2007. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta: EGC